贵州大学体格检查表

2023-03-21 13:25:14   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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______________学院______________专业 准考证号



文化程度 所在单位 既往病史





民族







联系 电话







考生本人 通讯地址





复试学院公章

(以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填)

裸眼 视力



其他 眼病



颜面部 口腔 其他 身长

淋巴 四肢 关节 其他





公分

体重 甲状腺



平跖足





听力 嗅觉



色觉 检查



矫正 矫正度数 视力 矫正度数



医师意见 (签字) 彩色图案及编码

单颜色识别

绿

1、眼科

耳疾

2耳鼻喉科

鼻及鼻 窦疾病



3、口腔科

齿

公斤 皮肤

脊柱



医师意见

(签字)







说明:此表须双面打印,体检时贴好照片并经复试学院盖章后交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。




发育及 营养状况

神经及 心脏及





毫米 汞柱 (次/分)



医师意见 (签字)





(要附化验单据)



肝功 尿 医师签字

口吃

外貌 异常

负责医师签字 (盖章)

体检医院意见 体检医院 (盖章)







复审单位签字 (盖章)


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