压疮评估、预防及护理

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压疮评估、预防及护理

定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性 损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。〔2007〕 目的：评估患者发生压疮的所有危险因素〔内源性和外源性因素〕，并判断其发生危险的程度，采 取相应的预防措施，合理使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护理质量。

临床上应在患者入院、转入、手术后时立即进行评估；对入院后卧床一周或告病危者必须进行评估；当患者出现病情变化时随时进行评估。





Braden 评分表

分项 感知 机体对压力所引起的不适感的反响能力

评分 1

完全受限

2

非常受限

3 轻度受限

有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。

4 没有改变

对其讲话有反响，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

对疼痛刺激没有反响〔没有呻吟、退缩或紧握〕或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。

只对疼痛刺激有反响，对其讲话有反响，但不是所能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。

潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度

1 持久潮湿 2非常潮湿

皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。

3 偶尔潮湿 4 很少潮湿

由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。

每天大概需要额外换一次床单。

皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。

活动能力 躯体活动的能力

1 卧床不起 限制在床上。

2 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。

3 偶尔步行

白天在帮助或无需帮助的每天大局部时间在床上或椅子上度过。

4 经常步行

每天至少2次室外行走，2小时行走一次。 4 不受限

独立完成经常性的大幅度体位改变。

情况下偶尔可以走一段路。白天醒着的时候至少每

移动能力 改变/控制躯体位置的能力

1 完全受限

没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。

2 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。

3 轻度受限

能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。

营养 平常的食物摄入模式

1 重度营养摄入缺乏 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量〔肉或者乳制品〕，很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天

2 可能营养摄入缺乏 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。

3 营养摄入适当 每天4份蛋白量〔肉或者乳制品〕，偶尔拒绝肉类，如果供应食物通常会吃掉。或局部的营养所需。

4 营养摄入良好 物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。

可摄入供应量的一半以上。每餐能摄入绝大局部食

尔能摄入规定食物量。者管饲或TPN能到达绝大


摩擦和剪切力

1 已成为问题

移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。

2 有潜在问题 躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。

3无明显问题

能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在好的位置



上会碰到床单、椅子、床上和椅子上总是保持良

Braden Scale：18~22 低危； 14~17 中危； 10~13分 高危； ≤9分 极高； 当Braden Scale ≤13分时需上报。





Ｂraden计分：≤13分需填疗效观察表上报护理部〔难免压疮申报〕、带入压疮及院内发生压疮均需上报，压疮小组24内下临床进行难免压疮审核。

1、对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。

2、对高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。

难免压疮的预防措施：

1、保持床单、被服的清洁，皮肤清洁枯燥。 2、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。

3、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1 次。病人翻身或更换床单时，防止拖、拉、拽、推等动作。正确使用便盆。

4、减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫床、三角斜型翻身枕，海绵垫， 脚圈等。半卧位时床头抬高不要超过30度，侧卧时呈30度侧卧。 5、指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运动。

6、改善全身营养状况。保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高 纤维素、易消化的饮食。

压疮面积测量方法：以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长×宽；患者各部位压疮分期特点，汇报实际测量的压疮面积。

压疮的分期：

可疑的深部组织损伤〔Subspected Deep Tissue Injury〕：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

Ⅰ期〔Stage Ⅰ〕：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 Ⅱ期〔Stage Ⅱ 〕：真皮局部缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床〔创面〕，无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。

Ⅲ期〔Stage Ⅲ 〕：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。

Ⅳ期〔Stage Ⅳ 〕：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。

不明确分期 Unstageable：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖〔黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色〕，或者伤口床有焦痂附着〔碳色、褐色或黑色〕




压疮各期的处理：

①可疑的深部组织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创，密切观察伤口变化。

②Ⅰ期压疮：选择大于病变面积２－３ｃｍ的透明贴或溃疡贴保护；压疮部位完全减压。

③Ⅱ期较大水疱〔面积>0.5×0.5cm〕：铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，碘伏棉签消毒水疱区2遍〔消毒面积大于水疱边缘2cm—3cm〕，生理盐水棉球去除碘伏后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面2—3cm，碘伏消毒2遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。

较小水疱〔面积≤0.5×0.5cm〕应防止受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴〔大于水疱面积2—3cm〕，促进自行吸收。假设水疱破溃，碘伏消毒创面〔面积大于创面2cm〕后，去除痂皮等坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去掉碘伏残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或渗液吸收贴外敷〔覆盖大于创面2—3cm〕；压疮部位完全减压。

④Ⅲ期压疮的处理：碘伏消毒后给予外科清创〔医生操作〕，生理盐水冲洗创面，无菌纱布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶+水胶体溃疡贴〔渗液量少时〕；使用清创胶+藻酸盐敷料+渗液吸收贴〔渗液量较多时〕；使用清创胶+银离子抗菌敷料+渗液吸收贴〔有感染时〕，充分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减压。 ⑤Ⅳ期压疮的处理：同Ⅲ期压疮的处理

⑥不明确分期：伤口清创是根本的处理原那么，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期

足跟处稳定的焦痂〔干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感〕可以作为人体自然的〔生物学的〕覆盖而不被去除

压疮预防指导：

不得频繁、过度清洁皮肤；不得按摩骨突压红部位；不得使用气圈类装置；不得使用烤灯；不得使用凡士林、氧化锌膏等油性剂。

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