普通高校招生考生体格检查表

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普通高校招生考生体格检查表

姓名

性别

体检序号

□ □□□

出生

婚否

毕业学校或考生单位名称

□□年□□月□口日

照片

既往病史（由考生本人如实填写）

既往病史:

矫正视力

右左

□ （ 1无，0有）

裸眼

眼

右左

口. □ 口. □

□

□ . □

视力

口 . □

□□□□

矫正度数□□□□

矫正度数色觉检查图名称：自萍，2 其它）蓝

检查者：

医师意见

□

1.合格

彩色图案及彩

色觉

科

□ (1喻

检查者：

2. 专业受限 3. 不合格（以下医

师意见的填涂类同）医

检查眼病血压

红

色数码检查：（ 1正常，2 其它）单色识别能力检查：r 黄绿

（能识别

填

1,不

七识

J紫口

填 0）

医师签名：

师签名：

□ □ . □ / □□ □ Kpa

检查者

医师意见

□

内

发育情况呼吸系统

□ (1 良, □

肝

2中，3 差）

心脏及血管

□ （1正常，2 其它） □ （1正常，2 其它）

性质

（ 1正常，2 其它）

神经系统

脾

科

腹部器官

 其它

□厘米，性质□

（1正常，2 其它）

□厘米，

医师签名：

□

（1正常，2 其它）

身高

外

皮肤脊柱

科

 其它

耳鼻

喉科口腔科

 其它听力嗅觉唇腭牙齿

□ 口□厘米 □（ 1正常，2 其它） □（ 1正常，2 其它）

体重面部四肢

□ 口□千克 □ （1正常，2 其它） □（ 1正常，2 其它）

检查者

医师意见

□

颈部

□ （ 1正常，2其

它）

（ 1正常，2其它）

关节

□

医师签名：

左耳（耳语）

□米

右耳（耳语）

□米

检查者

医师意见

□ □

□（ 1正常，0迟钝） □（ 1正常，2 其它）

检查者

耳鼻咽喉是否口吃

医师签名：

（1否，0是）（1正常，2 其它）

医师意见

（齿缺失

卜 --------

)

□

□ □

医师签名：

胸部透视肝功

□ （ 1正常，2 其它）

转氨酶其它

 其它

医师意见

乙肝表面抗原

医师签名：

□

（1正

常，

2 其它）

□ （1正常，2 其它）

医师意见

□

医师签名：

根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定第

□、□、□、□、□、［第二部分□、□、□、□、□、［第

体体检检医

三部分□、□、□、□、□、［体

站院意或见

检结论： □（ 1合格2专业受限3不合格）

一部分

□ □ □

学校可以不予录取所列专业不予录取所列专业不予录取

体检医院或体检站（盖章）

年

月

日