急性上呼吸道感染病历

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XXXX医院

住 院 病 历

201 内科 22 —— 88

科别： 病室： 床号： 门诊： 住院号：

姓名： [姓名] 性别： [性别] 年龄： [年龄] 民族： 婚姻： 职业：

病 区： [病区] 出 生 地： 地 址：

入院日期： [住院日期] 记录日期： 病史陈述者：







主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： 14

35

50,20110611,经量中，质正常，无痛经史。绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

2830

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体 格 检 查

体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。毛发分布正常。头颅五官端正无畸形、无肿块。双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨中


111

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李 男 22岁 内科 22 22 88

线与第5肋间隙交界点内侧约0.5cm处，搏动范围约2.0cm，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次／分,心律整齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如；双下肢无水肿。双膝腱及跟腱反射未引出。巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。

辅 助 检 查

暂缺。



初步诊断：



医师签名:





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