广东省2020年4月高等教育自学考试延期考试健康信息申报表

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广东省2020年4月高等教育自学考试延期考试健康信息申报表姓名（签名）:身份证号码：准考证号码：联系电话:

序号

日期

健康信息

14天内是

是否离开过是否去过疫情高、中风险及重点否与确诊病

例接触广东省地区 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否

□否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否 □否

□是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点: □是；具体地点： □是；具体地点： □是;具体地点： □是;具体地点： □是；具体地点： □是;具体地点： □是；具体地点: □是;具体地点: □是;具体地点: □是;具体地点: □是；具体地点:

□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否

行程记录

□异常;具体情况：

1 8月1日 □正常

□异常；具体情况：

2 7月31日 □正常 □异常；具体情况： 3 7月30日 □正常 □异常；具体情况： 4 7月29日 □正常 □异常；具体情况： 5 7月28日 □正常 □异常；具体情况： 6 7月27日 □正常 □异常；具体情况： 7 7月26日 □正常 □异常；具体情况： 8 7月25日 □正常 □异常；具体情况： 9 7月24日 □正常 □异常;具体情况： 10 7月23日 □正常 □异常；具体情况: 11 7月22日 □正常 □异常；具体情况： 12 7月21日 □正常 □异常；具体情况: 13 7月20日 □正常 □异常;具体情况： 14 7月19日 □正常 □异常；具体情况: 15 7月18日 □正常

注： 1。考生须认真、如实申报相关内容.出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促，

恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。

2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受考前检查时向考点工作人员提供。