(劳务派遣用)关于劳务派遣人员事故经过的证明

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关于劳务派遣人员 受伤（亡）一

事的情况说明



嘉定区人力资源和社会保障局：

伤（亡）者姓名： 身份证号码: 事故发生时间： 年 月 日 时 劳务派遣单位： 实际用工单位：

备注：用工单位地址：

事故经过及原因（可另附页，应写明事故发生时间、地点、

从事工作、受伤原因等）：





关于劳务派遣单位申请工伤认定一事，用工单位认为

（此处填写认可工伤、不认可工伤、其他）

（ 劳务派遣盖章） （用工单位盖章） 年 月 日 年 月 日

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