急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南XXX

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急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南XXX

中华心血管病杂志2020年8月第38券第8期

中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会

一、前言

2001年，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制定了我国的〝急性心肌梗死诊断和治疗指南〞。在此后的9年中，急性心肌梗死(AMI)的治疗又取得了重要进展。2007年欧洲心脏病学会(ESC)等4个学会公布了关于〝心肌梗死的全球统一定义，对AMI的临床诊断及科学研究产生深刻的阻碍，原先的指南已不能满足临床需要。为此，中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评判大量循证医学临床试验结果的基础上，参考美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2007和2020年〝更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南以及ESC 2020年发表的〝ST段抬高型心肌梗死处理指南〞，结合我国的具体情形，更新并制定了2020年〝急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〞。



二、心肌梗死的定义、诊断和分类

(一)定义

2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于〝心肌梗死全球统一定义〞的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国举荐使用〝心肌梗死全球统一定义〞。AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特点相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时刻缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。

(二)诊断标准

AMI要紧是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性堵塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在以下任何一项时，能够诊断心肌梗死。

1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图显现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI]；(3)心电图显现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动专门。

2.突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、估量为新的ST段抬高

或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新奇血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中显现之前。

3.在基线肌钙蛋白正常、同意经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升精湛过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升精湛过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗


死，其中包括1种差不多证实的支架血栓形成相关的亚型。

4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升精湛过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升精湛过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波

或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。

5.有AMI的病理学发觉。 (三)临床分类

1型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块腐蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。

2型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、

心律失常、高血压、低血压。

3型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有估量为新的ST段

抬高，新显现的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影和(或)病理上冠状动脉有新奇血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物显现之前。

4a型：伴发于PCI的心肌梗死。 4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。 5型：伴发于CABG的心肌梗死。

本指南要紧阐述〝全球统一定义〞1型，即自发性急性STEMI的诊断和治疗，这些患者大多数显现典型的心肌坏死的生物标志物升高，并进展为Q波心肌梗死。

三、早期医疗与急诊流程 (一)早期分诊和转运举荐

流行病学调查发觉，急性STEMI死亡患者中，约50%在发病后1h内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常[如心室跳动(室颤)]所致。STEMI发病12h内、连续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调〝时刻确实是心肌，时刻确实是生命〞，尽量缩短发病至人院和再灌注治疗的时刻。院前延迟占总时刻延迟的要紧部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。大力开展有关STEMI早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，幸免因自行用药和长时刻多次评估症状而导致就诊延误。急救医疗服务系统应合理布局、规范治理，抢救车人员应依照患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊(I，C)。对有适应证的STEMI患者，院前溶栓成效优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直截了当PCI相似，有条件时可在抢救车内开始溶栓治疗〔IIa，A〕。关于不能急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者，低危但溶栓后症状连续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗〔IIa，B〕。在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗〔IIb，C〕。也可请有资质的大夫到有PCI硬件设备但不能独


立进行PCI的医院，进行直截了当PCI〔IIb，C〕。急救人员要把握急救处理方法，包括连续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术同意书时的犹疑和延误〔图1〕。



(二)缩短院内时刻延迟

建立急诊科与心血管专科的紧密协作，配备24h待命的急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10min内完成首份心电图，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时刻<90min)。通过与接收医院进行紧密配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通道；提早 通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提早启动STEMI治疗措施。

不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院，应赶忙进行溶栓治疗(I，A)。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否同意直截了当PCI，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝药物(一般肝素或低分子肝素)(I，C)。对打算进行CABG者，不用抗血小板药物。

四、临床和实验室评判、危险分层 (一)临床评估

1.病史采集：病史采集应迅速和有针对性，重点是胸痛和相关症状。STEMI引起的胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射；胸痛连续>10~20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现，专门是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未操纵的严峻高血压，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病(包

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