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附件一:
2021年河北省普通高职单招考试四类和高职单招
对口农林类、对口畜牧兽医类联考生身体健康状况监测记录表
（在校生）
姓名
基
本 家庭住址 信 息
考点
性别
省市县（区）门牌号
所在中学
身份证号
考生号
联系电话
考场 座位号
健康问卷
本人及家庭成员身体健康状况 本人及家庭成员是否有确诊、
疑似及无症状感染病例
本人及家庭成员是否有中高 风
险地区旅居史 本人及家庭成员是否与境外 回
国人员密切接触
考试前14天内体温监测记录
日 期
3 月 月27 0
日
328
3 月 月29 0
日
330
3
月
4
月
4
4
4
4
4
4
4
月
月月月月月月
31
日
2
日
3
日
4
日
5
日
6
日
7
日
8
日
9
日
体 温
承诺书
本人承诺：以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚 报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。
考生本人签字：
2021年 月 日
该生在校期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。
班主任签字： 学校盖章：
2021年 月 日
注：本表为每科目入场时提交一份。签字均为手写签字。
附件二：
2021年河北省普通高职单招考试四类和高职单招
对口农林类、对口畜牧兽医类联考考生身体健康状况监测记录表（非在校生（含社会考生））
姓名
基 本 信 息
家庭住址
性别
省市县（区）门牌号
毕业中学
身份证号
考生号
联系电话
考点 考场 座位号
健康问卷
本人及家庭成员身体健康状况 本人及家庭成员是否有确诊、 疑
似及无症状感染病例
本人及家庭成员是否有中高 风
险地区旅居史 本人及家庭成员是否与境外 回
国人员密切接触
考试前14天内体温监测记录
3
月B 期
3
月
3
月
3
月
3
月
4
月
4
月
4
4
4
4
4
4
月
月月月月月
27
日
28
日
29
日
30
日
31
日
2
日
4
日
5
6
7
8
9
3 0
日
日
日
日
日
体温
承诺书
本人承诺：以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚 报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。
考生本人签字：
2021年 月 日
该生在家期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。
考生家长签字：
2021年 月 日
注：本表为每科目入场时提交一份。签字均为手写签字
本文来源：https://www.wddqxz.cn/da373629874769eae009581b6bd97f192379bf5b.html
2022-06-18
