胼胝体

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神经内镜辅助下经纵裂胼胝体入路治疗脑室内出血

吴德权 羊正祥 周志敏 浦毅 程超

[摘要] 目的 探讨神经内镜辅助下经纵裂胼胝体（穹窿间）入路治疗脑室内出血的手术适应症与优缺点。 方法 回顾性分析神经内镜辅助下经胼胝体入路治疗15例脑室内出血的临床资料。 结果 15例患者无手术死亡病例，重残3例，中残2例，恢复良好10例。结论 神经内镜辅助下经胼胝体入路是治疗脑室内出血较理想的方法，通过利用自然脑裂的分离，使手术视野清楚，操作角度好、盲区少，有利于显露重要结构，疗效满意。 [关键词] 神经内镜 胼胝体入路 脑室出血

Interhemispheric transcallosal approach to treat the intraventricular hemorrhage assist with neuroendoscope. WU De-quan ，YANG Zheng-xiang ，ZHOU Zhi-min , PU Yi, CHENG Chao. Department of Neurosurgery ，The Affiliated People Hospital of Wuxi of Nanjing Medical University, Wuxi 214023, China

[Abstract] Objective To study the indication ，advantages and disadvantages of transcallosal approach to treat the intraventricular hemorrhage assist with neuroendoscope. Methods The clinical data of 15 cases were analyzed retrospectively who experienced Interhemispheric transcallosal approach to remove the intraventricular hemorrhage assist with neuroendoscope. Results 15 cases with no operative death, 10 cases were survived in good condition ，2 cases had moderate disability，3 cases had severe deficit. Conclusion Transcallosal approach to treat the intraventricular hemorrhage assist with neuroendoscope is a good choice. It has the advantages of good operative field、optional angle of view and little blind region. The important anatomic structures could be easily preserved under the direct exposure. Good results could acquired. [Key Words] Neuroendoscope； Transcallosal approach ；Intraventricular hemorrhage



脑室内出血铸型死亡率较高（14%-83.3%），目前的治疗大多为侧脑室穿刺联合应用尿激酶溶解血凝块，但需要时间较长，尤其对三脑室、四脑室血凝块溶解效果不佳。由于不能迅速清除脑室内血肿，往往造成脑室周围组织及脑干不可逆的机械性损伤和缺血软化而致死

[1]

亡。2001年Holtzman等报道经右侧矢状窦旁经胼胝体透明隔入路直视下清除血肿，取得

［2-3］

了良好疗效，近年来国内也相继开展该项手术，同时神经内镜治疗脑室内出血也有报道[4]

，受以上手术启发，2005年10月至2008年11月，我科尝试采用神经内镜辅助下经纵裂-胼胝体入路治疗脑室内出血共15例，取得了较好效果，现总结报告如下。

资料与方法

1 一般资料： 脑室出血患者15例，男性9例，女性6例，年龄23～56岁，平均45.3岁，有明确高血压史6例，不明原因9例，入院时浅昏迷4例，中昏迷8例，深昏迷3例，CT示两侧脑室及第三脑室铸型，其中丘脑出血破入脑室7例，原发性脑室出血8例，2例存在梗阻性脑积水。

2 手术方法 全麻仰卧位，取右额马蹄形切口，以冠状缝和矢状缝的交点作为开颅后界，向前5-6cm，三角形骨瓣，内侧暴露矢状窦边缘，马蹄形切开硬膜，翻向中线，先穿刺右侧脑室额角，放出部分血性脑脊液，待脑压下降后，显微镜下冠状缝向前2cm开始沿中线向双外耳道假想连线分开额叶内侧面与与大脑镰之间的粘连，分开两侧扣带回之间粘连，首先找到双侧胼周动脉，中间乳白色的为胼胝体，置入1cm宽的脑压板，于胼胝体前1/3将胼胝体纵行切开2cm 4例，开窗1.5*1.5cm 11例，用显微剥离子钝性分离透明隔，切开透明隔进入两侧脑室，清除侧脑室内积血，注意保护脉络丛，丘纹静脉及透明隔静脉。安装神经内镜通道，经手术通道放入德国蛇牌脑室镜，在电视监视下沿透明隔分开穹窿间进入第三脑室，清


除第三脑室内血肿，同时使用压力为15～30cmH2O的等渗盐水，按50～60ml/min速度间断冲洗，并通过吸引道将液化血液吸除。调整内镜方向，尽可能探查侧脑室诸角以最大限度清除残余血肿，术前有2例脑积水病例同时行三脑室底部造漏。术中静脉出血尽量少用电凝，予明胶海绵压迫止血，遇到较韧血块我们使用活检钳夹碎后吸除。术后常规放置侧脑室外引流管，缝合硬膜，骨瓣复位。术后给予预防感染、控制血压等治疗，待CT复查脑室内残余血肿消失并试夹管显示脑室通畅后拔除外引流管。

结果

15例患者术后都立即复查CT，显示侧脑室额角、体部、三脑室内血肿得到清除，3例在枕角有血肿残留，2例术后第四脑室出现铸型，都经过侧脑室外引流结合尿激酶注入溶解血块治疗后消失。无手术死亡病例，无颅内感染发生。10例术后1周内神志逐渐清醒，有2例术后出现短暂无动性缄默，术后1月左右恢复。5例有偏瘫，其中3例与丘脑出血破坏有关，2例是术中损伤了大回流静脉引起，随访期间偏瘫有所好转。术后3个月评价，重残3例，中残2例，恢复良好10例。3例术后行脑血管造影，发现后交通动脉瘤1例，Moyamoya病2例。

讨论

经胼胝体－穹隆间入路因损伤小、路径直接而备受神经外科医师关注，由于该入路路径中有一些重要的神经、血管结构，如胼周动脉、穹隆、前联合等，损伤后将出现严重并发症。如不掌握显微解剖学知识就难以到达显微外科无创、微侵袭治疗目的。一些国内外学者已经对该入路相关的局部解剖结构进行了研究和探讨，使我们后来者运用该入路可以少走很多弯路。相对于脑室内出血铸型而言，由于血肿充满两侧脑室、三脑室和四脑室，手术直接清除血肿可以立即解除血肿对脑室周围组织及脑干压迫，防止造成其不可逆损伤。所以一直是神经外科医师孜孜以求的目标。我们认为经胼胝体－穹隆间入路再配合脑室内镜使用为手术直接清除脑室内出血铸型提供了一条很好的途径。

入路相关解剖注意点：冠矢点相对比较恒定，位于眉间上13cm左右，术中可清楚的辨认，以冠矢点为分开纵列的后界一般不会损伤运动区。有时在大脑镰下缘与胼胝体间隙较大时，两侧扣带回相互连接，易把胼缘动脉误认为胼周动脉，把扣带回误认为胼肢体，术中要注意鉴别。胼胝体切口必需保持中线，在两支胼周动脉分开进入。进入透明隔间隙后用神经剥离子钝性分离穹隆体部，逐层在两侧大脑内静脉之间打开并进入第三脑室，不能损伤大脑内静脉及分支。

本方法优点：通过实际操作，我们体会到采用神经内镜辅助下经胼胝体入路清除脑室内出血至少具有以下优点：①利用脑自然间隙进入侧脑室及第三脑室，对脑组织损伤小，进入第三脑室距离最短。②视野开阔，可以尽快且充分清除血肿并止血，保证幕上脑室通畅。③在神经内镜辅助下可最大限度地清除直视下不能清除的脑室诸角残存积血，同时还可以行三脑室造漏缓解脑积水。

手术并发症及如何避免：本组15例中有2例患者因为在暴露血肿时胼胝体切口被无意中扩大，超过了2cm，进入三脑室过程中损伤了穹隆，导致术后患者出现短暂无动性缄默症，2例患者在分离纵裂时损伤了大的回流静脉引起一侧肢体偏瘫，这些都是经纵裂胼胝体入路比较多见的并发症。其他并发症还有损伤前联合、海马联合引起情感和记忆障碍，损伤丘脑、丘纹静脉、大脑内静脉引起术后偏瘫、昏迷等。要避免这些情况，结合一些国内外学者对该入路相关的局部解剖结构进行研究和探讨得出的结论，我们认为术中必须要注意以下几点：①因为有学者通过尸体解剖发现冠状缝和其前5cm之间，90％无引流静脉，而冠状缝后引流到矢状窦的静脉异常密集，如果在冠状缝后分离纵裂很容易损伤引流静脉导致一侧肢体偏瘫。本组有2例患者就是因为分离纵裂时损伤了大的回流静脉而导致偏瘫，应该引起重视。所以我们要求分离纵裂严格控制在冠状缝前3～4cm范围内进行。②少数胼周动脉有变异，有单根，也有一侧发育不良，术中注意保护胼周、胼缘动脉；保护脑室内脉络丛、丘纹静脉及透明隔静脉。③严格按照中线切开胼胝体，纵行切开长度不超过2cm，对双侧半球的信息


传递不产生明显影响。本组有2例患者为充分暴露血肿，无意中过度牵开胼胝体导致其超过了2cm范围并且损伤了穹隆柱，术后出现短暂无动性缄默症，一月后才逐步恢复正常。也证明了这一点。有研究认为胼胝体1.5*1.5cm开窗术可以增加暴露范围且不增加裂脑综合症的

［5］

发生，本组后期病例借鉴了此方法，实践证明可以较好的暴露双侧脑室额角、体部与三角区，没有再发生为了追求扩大暴露而导致胼胝体损伤，避免了相关并发症的发生。

将内镜结合到该入路中使用，主要是为了能够尽量减少死角，以求最大限度地清除血肿，但由于内镜在通过透明隔进入三脑室时容易损伤穹窿柱、前联合，可以造成情感、记忆障碍，进入三脑室后清除血肿时如果动作过大，容易损伤下丘脑从而引起一系列并发症。因此对内镜操作者手术技巧要求较高。所以为了减少术中不必要损伤，我们的观点是能够清除大部血肿即可，不追求完全彻底清除干净血肿而损伤脑组织。本组有5例患者术后虽然分别在枕角、四脑室有血肿残留，但由于其他重要结构没有损伤，通过后续治疗仍然获得了满意效果。另外内镜使用中止血要彻底，尽量少用电凝，静脉出血用明胶海绵压迫止血也可以减少脑组织副损伤。

由于该手术方法对术者要求较高，既要有良好的显微手术基本功同时要熟练掌握神经内镜的操作。因此手术适应症相当较窄，我们通过实践认为比较合适脑室内出血铸型且血肿集中在两侧脑室和第三脑室患者。对那些脑室内血肿已经钻孔引流但引流管堵塞，患者意识障碍加重或引流时血液已经凝固引流不成功患者也可立即改本手术进行补救。但对第四脑室出血铸型且量大患者、脑室血肿但脑实质内出血也较多患者、年老体弱且深度昏迷、一般情况较差患者我们不建议选择本手术方法。

参考文献

1. Holtzman RNN,Brust JCM,Bowers PP,et al.Acute ventricular hemorrhage in adults with hydrocephalus managed by corpus callosotomy and fenestration of the septum pellucidum [J].Neurosurgery,2001,95（1）:111-115.

2.周于凡，熊臻荣，熊飚，等。经纵裂胼胝体入路治疗脑室内出血 [J].中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（9）：425-426.

3.李斌，朴哲范，石凤超，等。显微镜下经胼胝体入路-侧脑室-穹窿间入路治疗原发性铸型脑室内血肿的体会 [J].中国临床神经外科杂志 2007，12（8）：497-498 4 张在强，李新钢，邵毅，等。脑室出血微创治疗中的临床对比研究〔J〕.山东大学学报（医学版），2005，43（11）：1006-1009.

5.邵毅，杨扬，王建刚，等。经胼胝体入路手术的改良：胼胝体开窗 [J].中华神经外科杂志，2007，23 （5）：364-368

作者单位：214023 南京医科大学附属无锡市人民医院神经外科

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