儿童预防接种情况审核报告(参考格式)

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儿童预防接种情况审核报告（参考格式）

儿童姓名 性别 ，出生日期 年 月 日，接种证号： 家长姓名 联系电话 住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” ① （ ）该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。

② （ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗、请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种 疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③ （ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

漏种疫苗和剂次

漏种疫苗名称

第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂

乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百合破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗

















补种完成情况

备注：

1、对于①全程接种、③因禁忌不补种的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2、对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。 3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。 审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）：

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