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内河船舶船员适任证书申请表
填表日期:
姓名 性别
服务簿号码
出生日期 联系电话
身份证号码
文化程度
联系地址及邮政编码
船 名
厘米照色免照冠片片白
底彩
近期正面直边5
专业学历 校名: 专业: 毕业证编号: 毕业时间:
职务
航区
船舶总任解职日期
吨/主机(年、月、日)
累计时间(月)
近3
年水上资历
最近3年水上交通事故(海损或机损事故)记录
申请发(换/验/补)证或延伸航线
现持 等级/职务 : 发证日期: 适任航线(区): 证书 发证机关:
申请 等级/职务 适任航线(区) 证书
再有知识更新培训时间: 培训结果:
效 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责,没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况,并愿意承担相应的责任。
申 请 人 :
(个人签名或单位盖章)
说明 1、用黑色钢笔填写,字迹应清晰,如格内不够填写,请另附纸。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名,以单位名义申请必须盖单位公章。
3、请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片,其中1张贴于本表。
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持.
此页内容由发证机关填写
考试申请审查意见 成绩 补考1 补考2 补考3 补考4
一审
准考等级: 准考职务: 准考航线:
准考证号码: 签名: 日期:
二审
航道与引航
职务与法规
(船舶管
(船舶驾驶)
理)/船舶
/机舱管理
电器
(轮机管理)
(轮机基础)
签名: 日期: 造船轮
船艺 机大意(驾驶常(轮机识)/轮机常识)/基础理论 造船大
意
实际操作考试
考试科目
避碰
船舶操
与信
纵/
号/
船舶动
船舶
力装置
辅机
记录人 签名
同意 1、签发 等级 职务适任证书。 □
2、签发航线(航区) □ 3、再有效审验。 □
见
发证申请审查意证书批准
一审
签名: 日期:
二审
签名: 日期:
人
意见
签名: 日期:
等级职务 再有效审验
发证记录
签发日期
签发及截止日期
印刷号 A 印刷号 B(D)
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持.
航线 制作人/日期
签发日期
印刷号 C(E)
核对人/日期
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备注
本文来源:https://www.wddqxz.cn/d13bff0b0875f46527d3240c844769eae109a3c7.html