伤残鉴定申请表

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劳动能力鉴定、确认申请表

市（区县）（



姓名 个人详细 通讯地址 单位名称



性别 公民身份号码 邮政编码 联系电话 联系人 联系电话



相 片





单位详细 通讯地址

邮政编码 组织机构代码





1.口工伤评残。2.口工伤直接导致其他疾病确认。 3.口延长停工留薪期确认。 4•□

申请 鉴定 原

因

认定编号



配置辅助器具确认。5.口更换辅助器具确认。6•□因病提前退休劳动能力 鉴定。7.□医疗期满。8.口再次鉴定。9.□复杳鉴定。





工伤证号





工伤认定结论 伤病发生时间



诊治医疗机构

医疗机构伤 病诊断结论 伤病诊治过程简述（可附页）：

1•定点医疗机构出具的诊断证明 张；2.工伤医疗服务机构出具的休假

提供

证明 张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4.门诊（住院）

资料

病历 页；5•检查、化验单 张；6.其它材料 页。

情况


职工 本人 意见

签字： 年 月 日

盖章

用人

单位 意见



年 月 日

备 注



填表说明

一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写

二、 申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在 1— 9中的方框内打“V”。申请“ 2.工伤直接导 致其他

疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏 中。

三、 诊治医院一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，申请其 它鉴定时填

写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、 伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构 诊断结果。 五、 提供资料情况一栏，“ 2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停 工留薪期

确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议” 一项，由提出 申请配置辅助器具确认者提供并填写。

六、 职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。 七、 本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。

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