医院投诉登记表卫生部表格

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医院投诉登记表

投诉方式：□来电 □来访 □来信 □其他 投诉人姓名 患者姓名 患者年龄 投诉时间 联系电话 地 址

投诉内容









记 录 人： 记录时间： 投诉人签字确认：





与患者关系 患者性别 住院/门诊号 被投诉科室/人员

邮政编码








调查核实情况：



记录： 年 月 日

医院领导阅示：



处理结果：



记录： 年 月 日

反馈记录：

记录： 年 月 日

备 注：



记录： 年 月 日





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