【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《机动车辆保险投保单样本》，欢迎阅读！
投保投保人名称/姓名
联系人姓名 人
投保人住所 自然人姓名
被保
险人 法人或其他组织名称
被保险人单位性质 联系人姓名
投保车辆数
辆
固定电话
移动电话
邮政编码
身份证号 组织机构代码
党政机关、团体事业单位军队（武警）使（领）馆 个体、私营企业其他企业其他
固定电话
移动电话
邮政编码
被保险人住所 被保险人与车辆的关系
所有使用管理
车主
号牌号码
投保
号牌底色
发动机号
监黑黄白白监其他颜色
厂牌型号
车辆
VIN码
核定载客
人 核定载
车架号
千克
排量/功率
L/Kw
情况
初次登记日期 年月
已使用年限
年
年平均行驶里程
里
公
车身颜色
色
黑色白色红色灰色蓝色黄色绿色紫色粉色棕
其他颜色
机动车种类
客车货车客货两用车挂车摩托车（不含侧三轮） 农用拖拉机运输拖拉机低速载货汽车特种车（请填用途） 家庭自用非营业用（不含家庭自用）出租/租赁城市公交 公路客用旅游客用营业性货用
是
上年是否在本公司投保商业机动车保险 行驶区域
是否为未还清贷款的车辆
是否
上次赔偿次数 上一年度交通违法行为
侧三轮
机动车使用性质
否
省内和邻省市内省内和邻省固定路线市内固定路线具体路线：
车损险与车身划痕险选择汽车专修厂
是否
交强险赔款次数次商业机动车保险赔款次数次
有无
投保主险条款名称 指定驾驶人 驾驶人1
姓名
驾驶证号码 初次领证日期 年月― 日
驾驶人2 年月―
日
保险期间 投保险种
机动车交通事故责任强制保险
年M—
_日零时起至年月日24时止
保险金额/责任限额（元） 死残，医疗费，财产损失
保险费（元）
备注
机动车损失险：新车购置价元 商业第三者责任险 车上人员责任险
投保人数人 投保人数人
/人 :/人
附加车上货物责任险 附加盗抢险
附加玻璃单独破碎 险
国产玻璃
进口玻璃
附加停驶损失险：日赔偿金额元一天
附加自燃损失险
X
附加火灾、爆炸、自燃损失险
附加不计免赔率特 约
附加车身划痕损失险
机动车损失险
第三者责任险
5000元
附加新增加设备损失险 附加可选免赔额特约 保险费合计（人民币大写） 特 别 约 定
保险%同争议解决方式选择
:
免赔金额：
(¥: 元）
I诉讼提交仲裁委员会仲裁
本保险合同有保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。投保人声明：保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人做了明确说
明，本人已充分理解：上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。
投保人签名/签章：
年月日
验车验证情况 初 审 情 况
已验车已验证查验员签名：年 业务来源：直接业务个人代理专业代理
兼业代理经纪人网上/电话业务
代理（经纪）人名称： 上年度是否在本公司承保：是否
月日时分
复
核 意 见
复核人签字：年月日
业务员签字：年月日
注：阴影部分内容由保险公司业务人员填写
本文来源：https://www.wddqxz.cn/b3205c387075a417866fb84ae45c3b3567ecdd7d.html
2022-07-09
