第十二胸椎椎压缩性骨折

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保山市中医医院

经皮穿刺椎体后凸球囊成形术知情同意书

患者姓名

病区 骨科1病区 治疗建议

医生已告知我患有第十二胸椎椎压缩性骨折，需要在局部麻醉下进行 第十二胸椎压缩性骨折经皮穿刺椎体后凸球囊成形手术。

胸腰椎压缩性骨折：多发生在老年人，且多在骨质疏松基础上发生。

此类手术目的为：解决病患患部疼痛，改善病患生活质量，维持椎体高度及脊柱稳定性。

手术方式：微创经皮穿刺椎体后凸球囊成形术 手术潜在风险和对策

医生告知我经皮穿刺椎体后凸球囊成形术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：

1）本手术目的为维持患者椎体高度，避免椎体高度进一步丢失，防止后凸畸形加剧； 2）实施手术椎体得到治疗后，邻近椎体继发骨折的机率可能增高。

3）手术只能改善局部症状，此类患者多合并脊柱其他病损，由其他原因造成的病变无法解决。（例如：胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状，无法通过实施骨折部分手术得到缓解）

4）穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果，甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染，出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出，损伤硬膜囊、神经根，出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。 5）术中应用造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。 6）椎管内血肿形成，出现相应后果； 7）患者不能配合手术治疗，终止手术。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

性别 床号

年龄 身份证号

病历号


和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。  我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。  我理解我的手术需要多位医生共同进行。  我并未得到手术百分之百成功的许诺。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 20 年 月 日

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