流行病学调查表

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流行病学调查表

(每场考试入场前，考生须将此表交监考员)



姓名： 性别： 年龄： 填表日期: 1.近28天内有无境外（包括港台地区）旅居史：

有（）无（） 若有，您属于：隔离满21天未满28天（）；隔离满14天未满21天（）；隔离未满14天（） 2.近14天内有无澳门地区旅居史：

有（）无（）若有，您是否持有有效期内入境核酸阴性证明：是（）否（）； 3.近14天内有无境内中高风险地区旅居史，有无接触境内中高风险地区旅居史的人员：

有（）无（）

4.近期是否有重点涉疫地区(地区和追溯时间依据我市最新区域排查管控范围)旅居史： 有（）无（）

5.近14天内是否被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例及其密切接

触者或密切接触者的密切接触者： 是（）否（）

6.是否为处于7天居家医学观察的密切接触者： 是（）否（）

7.是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观察，尚在随访及医学观察期内的无 症状感染者： 是（）否（）

8.近14天内是否出现过发热（体温≥37.3℃），且伴有呼吸道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状 者:是（）否（）

9.是否处于集中隔离或居家隔离期间：是（）否（）

10.健康码是否为橙码或红码： 是（）橙码（）红码（） 否（）

11.通信大数据行程卡是否为“非绿卡”或显示“*”: 是（）非绿卡（）显示“*”（） 否（）

12.是否已全程接种新冠病毒疫苗：是（）否（）未完成原因

本人承诺无上述地区旅居史，如弄虚作假愿承担相应责任。 本人确认以上情况属实。 签字：

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