睡眠障碍义诊登记表中医健康管理

2024-01-26 19:54:33 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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睡眠障碍义诊登记表（辣爸当家）

姓名

性别 1男口 2女口出生日期民族

年月日

身份证号码

1汉族口 2少数民族口

联系电话现状

职业

□难以入睡

口易醒，早醒口梦后难眠口彻夜不眠口夜间醒来次数多

□日间困倦口长期失眠。

就医情况

检验检查情况

现病史（既往史）

家庭住址

区、县（市）

姓名

街道（乡镇）

社区（村）

关系

性别

紧急联系人

联系方式

家庭住址

睡眠质量调查问卷表

□ 22:00 前 □ 22:00-24： 00

1：晚上您一般几点睡觉？

□ 24:00-2:00 口 2:00以后

□ 加班工作/学习 □ 看电视

2：您在睡觉前的一小时内，一般都在做什么？（多选）

□ 看书/看报 □ 玩手机/聊天 □ 其他

□ 4小时以下

□ 10分钟以内

3：您进入睡眠状态需要多久？

□ 10-30分钟 □ 30分钟以上 □ 几乎不失眠

4：您平均每天睡觉的时长？

□ 4-6小时 □ 6-8小时 □ 8小时以上 □ 偶尔

5：您失眠的频率是？

□ 偶尔失眠 □ 经常失眠

□ 连续失眠，睡眠障碍

6：您是否会夜间醒来？

□ 经常 □ 每晚 □ 从无

□ 足够 □ 满意

7：您感觉您的睡眠时间？

□ 轻微不足 □ 显著不足 □ 严重不足 □ 很好或者足够

8：您对您的睡眠质量满意 □ 轻微不满

□ 显著不满吗？

□ 非常不满 □ 不会 □ 轻微思睡

9：您觉得您白天的身体□ 轻微不足

功能，如体力，精力，注

□ 显著不足意力和记忆力如何？

□ 严重不足 □ 看医生/吃药 □ 做助睡眠的事（如适当运动）

10：您白天会思睡吗？

□ 显著思睡 □ 严重思睡

□ 每周1-2次 □ 每周3-4次

11：针对失眠，您有采 □ 吃助睡眠的食品

（如喝热牛奶）取过那些措施？（多选）

□ 采用睡眠仪等辅助手段 □ 其他

□ 不采取任何措施 □ 多梦/噩梦

□ 入睡困难（入睡时间＞30分钟 □ 习惯性熬夜晚睡 □ 周末等时间赖床/起不来 □ 睡眠作息不规律 □ 白天容易犯困/没精神 □ 深睡时间太短

□ 睡眠时长不够（小于6小时）

12：您的熬夜频率是？

□ 几乎天天 □ 从不熬夜

□ 极其特殊情况下会熬夜

13：您有以下哪些睡眠问题？（多选）

□ 睡眠浅/易被惊醒（整夜觉醒次数22次） □ 失眠（入睡困难，睡眠质量下降和睡眠时间减少） □ 其他

□ 工作/生活压力大 □ 作息不规律

□ 温度/噪音等环境因素

□ 习惯性晚睡/缺乏改变动力

主要的原因是？（多选）

□ 白天不自由，晚上报复性熬夜

□ 身体/心理病痛影响睡眠 □ 胡思乱想/孤独感 □ 其他

□ 白天易疲劳

□ 记忆力减退、免疫力下降 □ 头疼、头晕、胸闷 □ 饮食问题（如喝咖啡等）

14：您认为造成失眠最

15：您长期睡不好带来

的影响有？（多选）

□ 皮肤易衰老、长痘、体重增加 □ 脱发、白发

□ 情绪波动较大、焦虑、抑郁 □ 注意力不集中、学习工作效率变低 □ 其他