AECOPD的进展及诊断标准(标准相关)

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AECOPD定义的发展过程

1987年加拿大学者Anthonisen[3]首先提出的AECOPD定义为具有下列一项主要症状，即呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰，并伴有下列一项以上次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20%以上。

2004年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸病学会（ERS）的COPD共识报告将AECOPD定义为：COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变化范围，并需要调整原治疗方案[4]。也有一些作者提出AECOPD的定义为咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难或胸闷症状存在2个以上加重，并持续3天以上。

2006年9月新版慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD）中将AECOPD定义为[5]：COPD患者自然病程中发生的一个事件，其特征为患者原有的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰症状超出日常的变化范围，呈急性起病并需改变原来的规则用药治疗。

我国2007年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中AECOPD是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现[6]。

目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重,②痰量增加,③痰变脓性。

AECOPD的分级

AECOPD严重度的评估应根据患者加重前的用药史、合并疾病、症状、体检、动脉血气和其他实验室检查等综合评定。特别需要了解患者的气促、咳嗽、痰量、痰色和日间活动受限频度和发作时的严重度。

 ATS/ERS2004年的共识报告定为

Ⅰ级（轻中度）可在家治疗； Ⅱ级（中/重度），需住院治疗

Ⅲ级（重度）出现急性呼吸衰竭，需入住ICU。

 2007年美国胸科学会年会（ATS）上欧美专家达成新的共识，认为AECOPD的分级为：

轻度，呼吸症状加重，患者可以通过增加药物来控制； 中度，需要全身激素和/或抗生素治疗； 重度，急性加重，需住院或急诊治疗。

2006年版GOLD中拟定了AECOPD患者的

住院指征： 1.症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难；2. COPD基础病情严重；3. 出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）；4. 加重时初始药物治疗无效；5. 出现明显的合并症；6. 急性加重频繁；7.新发生心律失常；8. 诊断不明；9. 高龄患者；10. 缺乏必要的家庭照料；

入住ICU指征：1. 呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳；2. 意识障碍（精神错乱、嗜睡、昏迷）；3. 尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性加重的低氧血症（PaO2<5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的高碳酸血症（PaCO2>8.0kPa,60mmHg）和/或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）。4. 需要有创机械通气治疗；5. 血流动力学不稳定——需用升压药。（需根据当地医疗资源而定）

AECOPD频繁发作的危害

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1.严重损害肺功能

COPD患者肺功能损害呈进行性,主要表现为FEVl逐年下降,而病情反复急性发作加速了FEVl 的下降速度。Donaldson等对109例COPD患者FEVl的变化进行了连续4年的追踪观察。结果显示,每年急性发作次数>2次,即频繁发作组患者的FEVl年均下降率为4.22%,显著高于年急性发作次数≤2次的非频繁发作组(3.59%)。另一项回顾性研究观察了1001例COPD患者,结果显示FEVl下降速度越快,患者每年急性发作≥2次的风险越高。可见,AECOPD频繁发作使FEVl的下降速度加快,FEVl受损严重又是引起急性加重的独立危险因素,二者形成恶性循环,严重影响COPD患者的预后。 2.增加临床治疗失败率

治疗失败是指在治疗后4个星期内又出现持续的呼吸道症状,需更换抗生素或再入院治疗。Dewan等的研究表明,24个月内COPD急性发作2次时,有24%的患者至少发生1次治疗失败;24个月内急性发作>4次时, 100%的患者会发生1次治疗失败,可见AECOPD频发可显著增加临床治疗失败率。 3.对患者的影响

一项大型调查研究显示,咳嗽加剧、呼吸困难加重、疲乏加重、痰量增多等对患者有明显影响,其发生率分别为42%、37%、37%、35%。在对AECOPD患者抗生素治疗的期望值调查中,患者对药物可迅速缓解症状、延长发作间隔时间的期望值最大,副作用少也是患者较为关注的部分。

AECOPD病原学及细菌负荷在发病中的作用

(一)AECOPD病原学

导致AECOPD 的原因复杂 ,其中环境因素的变化如气温低和空气污染等均可导致其发作,但越来越多的证据表明,感染是AECOPD的最主要原因,约占80%,主要包括细菌、病毒及非典型病原体,其中细菌感染占40%~50%,病毒占30%~40%,非典型病原体占5%~10%。AECOPD病原体因病情严重程度不同而有差异。Monsó等的研究表明,轻度AECOPD病原体中,流感嗜血杆菌占59%,肺炎球菌为17%,卡他莫拉菌占12%。Fagon的研究表明,重度AECOPD病原体中,副流感嗜血杆菌占25%,肺炎链球菌占16%,流感嗜血杆菌占14%,并可能合并铜绿假单胞菌。

(二)、AECOPD的细菌负荷“阈值理论”

2002年Miravitlles提出了COPD急性细菌感染的“阈值理论”。他认为,出现急性发作临床症状的前提是,呼吸道内的细菌负荷必须达到某最小阈值才会引起呼吸道感染和急性发作的临床症状。不同患者的阈值大小也不同,甚至同一患者受不同内、外因素的影响,其阈值也会随之波动(表2)。已有资料表明,COPD患者下呼吸道常有细菌定植,如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等,这些即成为稳定期气道内的细菌负荷。定植在气道内或外侵的细菌在条件适宜时繁殖,当数量达到阈值时即可引起再次急性发作。

AECOPD的治疗

(一)GOLD–COPD治疗目标

COPD全球防治创议(GOLD)提出了COPD治疗目标,AECOPD治疗应符合患者的长期需求,以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。

AECOPD抗菌治疗不仅要考虑短期目标,还应关注患者的长期预后。短期目标包括:治愈或改善症状,恢复肺功能,减少或清除细菌负荷以及减轻支气管炎症反应。长期目标包括:延长

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急性发作的间隔时间,延缓COPD 进展,改善生活质量和减轻社会经济负担等。 (二)AECOPD治疗新策略

COPD治疗的重点是预防再发,而不仅仅是治疗急性期症状。传统治疗方法是抗感染、解痉平喘、止咳化痰、呼吸兴奋剂、氧疗等，严重者给予有创机械通气。

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