湄洲湾职业技术学院学生走读申请表【模板】

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**学院学生走读申请表

所在系

姓名

相 片

（本人1寸照片）



性别

（院）

班级

家庭



详细地址 走读后详细



住址

联系方式

家庭电话 户主姓名(*) 联系电话(*)



申请理由

（身体原因须提供县级以上医院证明）

走读时间

年 月 日—— 年 月 日

在批准走读期间，我一定遵守国家法律法规、学校纪律和暂住地的有关规定，自觉维护学校的良好声誉，保证自己的人身和财产安全，每月向所在系（院）汇报自己走读期间的表现，承担因走读而造成的一切走读生

后果，同时接受因自己的不当行为给学校造成恶劣影响的相应处分。

本人承诺 ^_^

申请走读学生本人签名： 年 月 日

我是该生的 （注明与学生的关系），我同意其到 （写明详细地址）住宿，督促其遵守国家法律法规、学校纪律和暂住地的有关规定，自觉维护学校的良好声誉，保证学生本人的人身和财产安

学生家长

全，愿意承担学生本人在校外的安全责任。每月向所在系（院）汇报学生本人走读期间的表现，承担因走读而造成的一切后果，同时接受因学

意 见

生本人的不当行为给学校造成恶劣影响的相应纪律处分。 ^_^ 本人与该生关系： 签名： 年 月 日


我同意该同学从 年 月 日至 年 月 日在我家住宿，并负责监管其日常行为，承担因在该处住宿而造成的一切后

拟居住住户

果。愿意承担该同学在住宿期间的一切安全责任。 ^_^

户主意见(*)

住户户主签名： 年 月 日



拟居住地 我们同意该同学住宿在

（写明详细住址），并将其纳入我们的日常管理。

居（村）委^_^

负责人签名： （单位盖章） 年 月

会意见(*) 日



所在年级 政治辅导员 意见 所在系(院)党总支审核意见

签名： 年 月 日



经现场勘察，同意该生住宿在 （写明详细住址），并承担对该生的监管。 ^_^ 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日



保卫科意见



负责人签字： （单位盖章） 年 月 日

经审核，该生符合规定的走读申请条件，同意其走读，走读时间为 年 月 日至 年 月 日，到期后必须自觉与所在系学生工作处

（院）联系，在走读期间造成的后果完全由本人承担。

审批意见 ^_^

负责人签字： （单位盖章） 年 月 日

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