家庭经济困难学生认定申请表(模版)

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家庭经济困难学生认定申请表（样表）

学校：××大学 院系： ××管理学院 专业：××管理 年级：××班级：××

基姓 名

张三

性 别

男 出生年月

××年×籍贯

河北张本×月 家口

情况

身份证13××××××××××家庭139××××××× 号 码 ×××××× 人口

3

手机号码

×

家庭详细通XX省XXX市××区××乡镇××村××门牌号××

通讯讯地址 信息

邮 政 编 码 ×××××× 家长手机号码 139××××××××

姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位

职业 年收入（元） 健康状况 张××

55 父子 无 务农 13000 一般 家庭王×× 55 母子 无 务农 2000 较差 成员 情况

















建档立卡贫困家庭学生：是√否□（当地扶贫办认定）；

低保家庭学生：是√否□，特困供养学生：是□否□，孤残学生：是□否□；领取生活困难补助金对象及其子女：是□否□，低收入家庭学生：是□否□（北京市民政部门认定）；

特殊群低收入农户子女：是□否□（北京市农业农村部门认定）；享受定期抚恤补助的优抚对象及其子女：是□否□，烈体类型

士子女：是□否□；

因公牺牲民警子女：是□否□；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是□否□；

家庭经济困难重疾学生及重疾人子女是□否□、家庭经济困难遭遇重大变故对象子女：是□否□。

家庭人均年收入5000（元）。

在校就读的所有家庭成员年学习和生活基本支出10000（元）。（包括学费、住宿费、伙食费、教辅材料费、日常消费） 家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件： 无

影响家庭经济状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：父母年老体弱，劳动能力较差。 有关信息

家庭成员失业情况：无 家庭欠债情况：有欠债。 家庭各类受助情况：低保 其他情况：无。

承诺内容（手写，如下）：本人承诺以上所填写资料真实，

个人承诺 如有虚假，愿承担相应责任。（手写） 学生本人（或监护人）签字 张三（手签） 注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。



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2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

4.特殊群体类型可多选，其中领取生活困难补助金和低收入家庭特指北京市民政部门认定、低收入农户特指北京市农业农村部门认定。

5.学校不可删减样表填写内容，但可以根据需要增加。

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