励耕计划教师申请表

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励耕计划教师申请表



教师姓名 身份证号 所在学校

姓名

家 庭 成 员 情 况



户籍性质

家 庭 经 济 状 况

家庭人口总数

申 请 彩 票 公益金 项 目 资助款 理 由 学 校 初 审 意 见

县 级 部 门 评 审 意 见 及公示 结 果 填表说明：

1．本表由申请教师本人填写，并上报所在学校初审，学校初审通过后报县级部门评审； 2．“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；

3．“申请彩票公益金励耕计划资助款理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况；

4．“学校初审意见”和“县级部门评审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细，校长和县级部门负责人须分别签名，并加盖学校公章和县级部门公章。



家庭住址

家庭年收入

申请人签名： 年 月 日



校长签名： 公章



县级部门负责人签名： 公章





A 农业 B 非农业



主要收入来源 邮编和联系电话



人均年收入





性别 年龄

与本人关系



出生年月 任教时间 担任工作及职务



民族 职称

工作或学习单位

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