残骸清除责任保险或其他财务保证证书

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《残骸清除责任保险或其他财务保证证书》

申请书



船舶名称 IMO编号 单位邮编

XX 9123456 123456

申请 单位 名称 联系 地址

XX公司 XX市XX路X号

联办公 059X-XXXXX系 座机 XX 申办人

张三

电姓名 话 手机 1XXXXXXXX

申请证书(文

残骸清除责任保险或其他财务保证证书

书)名称

申 请 资 料 情 况 申

应 已 应 已 交 交 交 交 1．残骸清除责任保险2．船东互保协会或保险 或其他财务保证证书公司等出具的已投保残√ √ 申请书 √ √ 骸清除责任保险或其他 财务保证有效单据

4．委托书、委托人身份请 3．船舶国籍证书复印√证明复印件和被委托人√

件 √ √

身份证明原件及复印件



兹承诺：

以上申请资料真实、有效，否则，承担由此而产生的一切后果。

船舶/船公司（章）



申请日期： 年 月 日 受理日期（政务受理人

员填写）

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