兰州大学研究生招生体检表(必须双面打印)

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兰州大学2019年研究生招生体检表

体检单位：兰州大学校医院

姓 名 考生编号 招生学院 籍 贯 联系电话 及现住址 既往病史 体检日期



右

性别

毕业学校或 工作单位



年 月 日

（以上由体检者本人如实填写）

裸 眼

矫 正 视 力

右 矫正度数： 左 矫正度数： 彩色图案及编码：

医师意见 （签字）



出生 类型 招生 专业



年 月 日

民族



考生先贴半身一寸脱帽相片 (可打印电 子版照片)





后招生学院在照片处盖章

□硕士 □博士

视 力 左

眼

五

其 他眼 病



色 觉

检 查 单颜色识别：

红、 绿、 紫、 蓝、 黄



耳 疾 鼻及鼻 窦疾病 咽 喉



医师意见 （签字）

官

耳

科

鼻 颜面部 其 他 身 长 外 科

淋 巴 四 肢 关 节 其 他



嗅 觉 听 力

右 米 左 米



cm 体 重

甲状腺



kg 皮 肤 脊 柱



医师意见 （签字）



平跖足



第 1 页共 2 页




血 压



心 率



医师意见 签字

发 育 及 营养状况 内

神 经 及 精 神



肺 及 呼 吸 道

科

心 脏 及 血 管

腹部器官

肝 脾



其 他 化 验 检 查 （附化验单据） 胸部放射线 检 查 其它检查 体检结论 复审意见 体 检 医 院 意 见



肝功







医师签字：





医师签字：



总检医师签字：



（盖章） （盖章） （盖章）

医师签字：



体检医院：



备 注

注： 1、 此表必须双面打印；

2、 请按体检要求携带体检表到校医院进行体检；

3、 “既往病史” 一栏必须如实填写。 如发现有隐瞒严重疾病， 不符合体检标

准的，即使录取入学， 也将会取消入学资格； 4、 体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》 执行。

体检日期：

第 2 页 共 2 页

年 月 日

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