疫苗接种承诺书

2022-07-22 05:36:17   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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新冠疫苗接种承诺书



姓名



性别

年龄

身份证号



为积极响应党和国家有关疫情防控指示的有关精神,有效杜绝新型冠状病毒传播与流行。本人自愿接种新冠疫苗,并完成以下承诺:

1. 本人年龄符合新冠疫苗接种标准(18-59周岁)

2. 本人目前未被判定为新型冠状病毒感染者(确诊患者或无症状感染者) 3. 本人非孕妇及哺乳期妇女;

4. 近一周内无感冒、发热、腹泻、乏力、味觉异常、嗅觉异常等症状; 5. 本人未经历过骨髓或器官移植,并非正在接受放/化疗的肿瘤患者; 6. 本人未患惊厥、癫痫、脑病,以及其他进行性神经系统疾病; 7. 本人近期未使用过其他疫苗和药物; 8. 本人无严重过敏史;

9. 本人无严重肝肾疾病,无药物不可控制的高血压、糖尿病以及并发症; 10. 本人接种前,已提前了解新冠肺炎、疫苗相关知识,以及接种流程;



以上信息真实准确,无虚假隐瞒内容。

申请人(指模) 日期:


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