异地就医备案告知承诺书

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异地就医备案告知承诺书

参保人员姓名： 医保经办机构告知：

一、办理异地就医备案应提供《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》、本人和代理人有效身份证件，以及下列资料之一：

1.异地安置认定材料（备案地户籍的提供本人备案地户籍证明，非备案地户籍的提供本人异地居住证明）；

2.异地长期居住认定材料（备案地户籍的提供本人备案地户籍证明，非备案地户籍的提供本人异地居住证明或工作证明）；

3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。

二、证明设定依据：《四川省医疗保障局关于印发〈医疗保障经办政务服务办事指南〉的通知》（川医保办发〔2020〕52号）第16-21项。

三、告知承诺适用对象：申请人可自主选择是否采用告知承诺替代异地安置认定、异地长期居住认定或异地工作证明等材料，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。 承诺内容：

已仔细阅读以上告知事项，同意授权医保部门通过信息共享和其他核查方式查询本人办理医保业务相关的信息；本人承诺填报信息均真实、准确、完整、合法，符合办理异地就医备案条件，如填报虚假、失实信息，或以任何方式瞒报、漏报，本人愿意承担一切后果。 本人自愿办理异地就医备案到： 省 市

备案时间为： 年 月 日

申请人： 本人 代理人（勾选）联系电话： 承诺日期： 20 年 月 日

身份证号：

申请人： 身份证号：

（本文书一式两份，医保经办机构与申请人各执一份。）

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