因工死亡赔偿协议书

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编号： _______________

因工死亡赔偿协议书

甲 方： __________________________

乙 方： __________________________

签订日期： ____ 年 _____ 月 _____ 日


甲方: 乙方:

，于

死亡。 妻子：姓名 家庭住址： 身份证号码： 为妥善处理

于

年

年

年龄

月

月 出生日期

日在工作时发生事故，经全力抢救无效

日出生，其供养亲属情况如下：

死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关

法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经 协商达成协议如下：

、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金 元人民币

、甲方愿一次性补偿乙方 元人民币作为补助金

三、 乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助 完成学业。

长女

四、 乙方保证于 年 月 日前对 遗体进行火葬。

五、 甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就 再向甲方要求其他任何费用。

死亡一事

第2页共3页


六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张 权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后 果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：（盖章）

乙方：（捺印） 委托代理人：

日期：

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