流行性感冒个案调查表 (1)

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流行性感冒流行病学个案调查表

国际码□□□□□□ 病例编号□□□□ 1.一般情况

1。1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名

1.2性别 （1)男 （2)女 □ 1.3年龄（岁) □□

1.4职业 （1）幼托儿童 （2)散居儿童 (3）学生 (4)教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 (7)商

业服务 （8）医务人员

（9）工人 （10)民工 （11）农民 （12）牧民 (13)渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员家务及待业 (17）其他 （注明） (18）不详 □

1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2)文盲 (3）小学 （4）初中

（5）高中 （6)大学及以上 （7）不详 □

1。6现住址 走途生： 住宿生： 1.7户口地 1。8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2。发病情况

2.1发病日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.2发病地点

2.3初诊时间 年 月 日 □□□□□□□□ 2。4确诊时间 年 月 日 □□□□□□□□ 2。5诊断医院

2。6住院日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.7出院日期 年 月 日 □□□□□□□□ 2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 □ 3.临床资料

3.1发热持续 天 □□ 3。2最高体温 ℃ □□.□ 3.3有无下列症状

3。3。1发热 （1）有 （2）无 □ 3.3.2畏寒 （1）有 （2)无 □ 3。3.3乏力 （1）有 (2）无 □ 3。3.4咳嗽 （1）有 （2）无 □ 3。3。5头痛 (1）有 （2)无 □ 3。3.6腰背酸痛 （1）有 （2）无 □

16)□ （
3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 □ 3。3。8咽痛 （1）有 (2）无 □ 3.3。9鼻塞 （1)有 （2)无 □ 3.3.10流鼻涕 (1)有 （2）无 □ 3。3。11打喷嚏 （1)有 （2）无 □ 3。3.12恶心 (1)有 （2）无 □ 3。3。13呕吐 （1）有 （2）无 □ 3。3。14腹泻 （1）有 （2)无 □

如有腹泻,每天大便 次 3.4有无下列并发症

3。4.1肺炎 (1）有 （2）无 □ 3。4.2哮喘 （1）有 （2）无 □ 3.4。3血小板减少性紫癜 （1）有 (2）无 □ 3。4.4流产 (1）有 （2）无 □ 3.4。5死胎 (1）有 (2)无 □ 4.疫苗接种情况

4。1有无接种 （1）有 (2)无 □ 4.2最后一次接种时间 年 月 日 □□□□□□□□ 5.流行病学调查

5。1病前7日内接触流感样病人 （1)有 （2）无 □

接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 (5)其他 □ 5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 □ 5。2。1接触地点 5.2.2接触动物名称

5。2。3接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 (3）玩耍 (4）经营销售

（5）其他 □ 5.2。4动物健康情况 （1）健康 (2)患病 （3)病死 □ 5。3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 □ 5.3。1人均居住面积 m

2

5.3。2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 (3）不开 □

6。小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日

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