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学生心理健康档案表
姓 名
基本 情况
班 级 籍 贯 性 格
性别 民族
出生年月 政治面貌
近期免冠 小2寸照片
现寄住地址 爱 好 特 长
健康状况
是否独生子女
生理缺陷
Emall（或QQ号）
个人 身体 状况
血 型 既往病史 身体发育 家庭人口 父 亲
家庭 状况
母 亲
身高： CM， 身高 偏低∕正常
宗教信仰 年龄 年龄
职业 职业
体重： KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖 家庭住址
文化程度 文化程度
家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境
选项下打√
万元 家庭类型
家庭气氛
一 般
失败经历
核心 / 单亲 / 离异 / 留守 较好 / 一般 / 差
较 差
很 差
较好 / 一般 / 差 很 好
较 好
学习成绩 学习态度
学习 生活 状况
考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动
班干部锻炼
各项获奖
人际 关系 状况 成长经历
个人成长（学习及生活）中
遇到的困惑与烦恼 关注程度（心理干预）评估
与父母家人 与老师关系 与同学关系
一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职
心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：
姓 名
基本
情况
班 级 籍 贯 性 格
如实填写 701 河北省清河县 内向∕外向
性别 民族
男∕女
出生年月 政治面貌
2002年7月 团员 ∕ 群众
汉
现寄住地址 爱 好 特 长
必填项
清河县王官庄镇小屯村
如实填写
是 ∕ 否 如实填写
近期免冠 小2寸照片
Emall（或QQ号）
个人 身体 状况
血 型
见 -- 1
是否独生子女
见 -- 2
健康状况
如 实 填 写 如 实 填 写
生理缺陷
既 往 病 史 身体发育状况 家庭人口 父 亲
如实填写 如实填写 如实填写
宗教信仰
佛∕伊斯兰∕基督教
家庭住址
经商∕打工 上班∕务农
清河县王官庄镇孙洼村
年龄 ＃＃岁 职业 年龄 ＃＃岁 职业
文化程度 文化程度
初中∕高中 中专∕大专
家庭 状况
母 亲
家庭其他成员情况说明 经济状况（家庭年收入） 居住环境
选项下打√
爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。 如实填写 万元
家庭类型 家庭气氛
一 般
√
核心 / 单亲 / 离异 / 留守 较好 / 一般 / 差
较 差
√
较好 / 一般 / 差 很 好
√
较 好
√
很 差
√
学习成绩 学习态度
学习 生活 状况
考试心理 自控能力 睡眠状况 精神状态 业余活动
班干部锻炼
√
√
√ √
√
√
各项获奖
人际 关系 状况 成长经历
与父母家人 与老师关系 与同学关系
√
难忘、鼓励、自信、进步的一件事 失败经历 难忘、消极、造成阴影的一件事
见 -- 3
个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼
关注程度（心理干预）评估 （班主任整理后在相应处打“√”） 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
注： 1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。 2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/79cab94ecc2f0066f5335a8102d276a20129600f.html
2023-10-10
