家庭情况调查表

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附件1：



高等学校学生及家庭情况调查表

学校 院（系） 专业 年级

姓 名 公民身

学生本人基本情况

家庭人口数 孤残

□ 是 □ 否

单亲



毕业 学校 □ 是 □ 否



个人 特长

□ 是 □

烈士子女

否



份号码

性 别



出生年月



民 族



政治面貌

入学前 □城镇 □户口

农村

家庭通详细通讯地址 讯信息 邮政编码

姓名



家庭成 员情况

影响家



年龄

与学生 关系

联系电话 工作（学习）单位

（区号）－

职年收入业 （元）

健康状况

家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

庭经济

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

状况有

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

关信息

家庭成员下岗情况： 。家庭欠债情况： 。


其他情况： 。

学生家庭所在地



乡镇或街道民政部门

经办人： 年 月 日 单位（公章） 年 月 日

签章

本人

学生学生家长或监护人

详细通讯

民政部



地址

门信息

邮政编码 联系电话 （区号）－

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