云南省工伤保险待遇申领表【模板】

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XX公司南省工伤保险待遇申领表

单位（项目）名称 ：（章）

单位（项目）编号： 工伤职工信息

公民身份证号码

个人编号 工伤时间 鉴定时间 死亡时间





辅助器具配置费

医疗费 丧葬补助金

申请待遇项目

伤残津贴 生活护理费 供养亲属抚恤金 统筹地区外交

通、食宿费



工伤部位 伤残等级

姓 名 性 别



认定时间 护理等级









解除（终止）劳动合同时间



住院伙食补助费

康复费 劳动能力鉴定费 一次性工亡补助金 一次性伤残补助金 一次性工伤医疗补助金



申领供养亲属抚恤金的，每位供养亲属请填写下列内容：

供养亲属姓名



常住地址

申请人 联系信息

邮政编码

身份证号码



供养关系



是否孤寡



联系电话

固定电话 移动电话



支付到个人实名制结算账户的，请填写下列内容：

开户银行名称 银行账号



户 名





申请人承诺：以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。

申请人签名： 单位经办人签章：

填表日期： 年 月 日

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