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职业暴露登记表
1、 一般情况:姓名 性别 年龄 岁 工龄 年 工作科室
2、暴露日期: 年 月 日 星期 时间 3.、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:(1)是 (2)否
最后一次注射乙肝疫苗的时间: 最后一次乙肝两对半检查的时间、结果: 4、一年内职业暴露史:(1)有 (2)无 5、暴露者防护情况:(1)戴护目镜 (2)戴口罩 (3)戴防护手套(单层、双层) (4)其他 (5)无防护措施 6、暴露方式
接触暴露:(1)皮肤无破损( )有破损( ) (2)粘膜 眼( )口腔( )鼻腔( )
针刺或锐器割伤:针头( )刀片( )其他 表面损伤针刺( ) 伤口较深或有血迹( )
污染物来源:血迹( ) 何种体液( )其他 7、暴露后处理情况:(1)肥皂液 (2)清水冲洗(3)挤出伤处血液(4)消毒药物 (5)局部包扎 8、暴露源(患者)临床诊断:
(1)乙型肝炎 (2)乙肝病毒携带者 (3)丙型肝炎 (4)丙肝病毒携带者
(5)HIV感染
(6)AIDS (7)梅毒 (8)其他 9、暴露者工作类别:
(1)医生 (5)技术员 (9)实习技术员 (13)进修技术员 (2)护士 (6)实习医生 (10)进修医生 (14)卫生,清洁员 (3)助产士 (7)实习护士 (11)进修护士 (15)废弃物收集员 (4)护理员 (8)实习助产士 (12)进修助产士 (16)其他医务人员 10、伤害发源地点:
(1)病室内(病人单位) (10)配液中心 (2)病室外(治疗室、护士站、走廊等) (11)中心治疗
(3)急诊室 (12)辅助科室(放射科、功能检查科等
(4)ICU(监护室) (13)临床实验室 (5)手术室 (14)病理检查室 (6)产房 (15)后勤服务 (7)血库 (16)社区 (8)供应站 (17)其他 (9)门诊
20.暴露后预防性治疗方案
是否需要预防治疗 是( )否( ) 使用药物剂量:
开始用药时间: 停止用药时间: 毒副作用:
21.评估随访
评估随访登记表(暴露于HIV病人)
即刻(底本) 4周 8周 12周 6个月 一年
时间
检查项目
结果
备注
备注:检查验单黏贴在此表后备查。 填表人签名:
评估随访登记表(暴露于乙肝病人)
即刻(底本) 1个月 2个月 3个月 4个月
时间
检查项目(肝功、乙肝两对半)
结果
备注
5个月 6个月
备注:检查验单黏贴在此表后备查。 填表人签名:
评估随访登记表(暴露与HCV病人)
即刻(底本) 1个月 3个月 6个月 9个月
时间
检查项目(肝功、Anti-HCV)
结果
备注
备注:检查验单黏贴在此表后备查。 填表人签名:
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