检验科职业暴露登记表

2022-04-05 08:10:07   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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职业暴露登记表

1 一般情况:姓名 性别 年龄 工龄 工作

2、暴露日期: 星期 时间 3.、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:1)是 2)否

最后一次注射乙肝疫苗的时间: 最后一次乙肝两对半检查的时间、结果: 4、一年内职业暴露史:1)有 2)无 5、暴露者防护情况:1)戴护目镜 2)戴口罩 3)戴防护手套(单层、双层) 4)其他 5)无防护措施 6、暴露方式

接触暴露:(1)皮肤无破损( )有破损( (2)粘膜 眼( )口腔( 鼻腔(

针刺或锐器割伤:针头( )刀片( )其他 表面损伤针刺( 伤口较深或有血迹(

污染物来源:血迹( 何种体液( )其他 7、暴露后处理情况:1)肥皂液 2)清水冲洗(3)挤出伤处血液(4)消毒药物 5)局部包扎 8暴露源(患者)临床诊断:

(1)乙型肝炎 (2)乙肝病毒携带者 (3)丙型肝炎 (4)丙肝病毒携带者

(5)HIV感染

(6)AIDS (7)梅毒 (8)其他 9、暴露者工作类别:

1)医生 5)技术员 9实习技术员 13)进修技术员 2)护士 6实习医生 10)进修医生 14)卫生,清洁员 3)助产士 7实习护士 11)进修护士 15)废弃物收集员 4)护理员 8实习助产士 12)进修助产士 16)其他医务人员 10、伤害发源地点:

(1)病室内(病人单位) 10)配液中心 (2)病室外(治疗室、护士站、走廊等) 11)中心治疗

(3)急诊室 12)辅助科室(放射科、功能检查科等

(4)ICU(监护室) 13)临床实验室 (5)手术室 14)病理检查室 (6)产房 15)后勤服务 (7)血库 16)社区 (8)供应站 17)其他 (9)门诊

20.暴露后预防性治疗方案

是否需要预防治疗 是( )否( 使用药物剂量:

开始用药时间: 停止用药时间: 毒副作用:






21.评估随访

评估随访登记表(暴露于HIV病人)



即刻(底本) 4 8 12 6个月 一年

时间



检查项目

结果

备注

备注:检查验单黏贴在此表后备查。 填表人签名:

评估随访登记表(暴露于乙肝病人)



即刻(底本) 1个月 2个月 3个月 4个月

时间

检查项目(肝功、乙肝两对半)



结果

备注






5个月 6个月









备注:检查验单黏贴在此表后备查。 填表人签名:



评估随访登记表(暴露与HCV病人)



即刻(底本) 1个月 3个月 6个月 9个月

时间



检查项目(肝功、Anti-HCV

结果

备注

备注:检查验单黏贴在此表后备查。 填表人签名:




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