【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《社区养老服务需求调查问卷》，欢迎阅读！
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编号：
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愉园社区养老服务需求调查问卷
尊重的老年朋友：
您好！超级感激您能够参与咱们的这次问卷调查。咱们是龙岗区彩虹社会工作服务中心的工作人员，正在进行一项关于愉园社区老年人养老问题的调研工作，为了更好的了解愉园社区老年人目前生活状况和养老需求有关情况，以便此后能够为社区老人提供加倍满意舒适的养老环境和为老服务，咱们特邀请您参与咱们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够取得您的配合。请在您所选择的答案项打勾。
深圳市龙岗区彩虹社会工作服务中心
2011-06 一、请问您的性别： A、男 B、女
二、请问您的年龄： A、60—65 B、66—70 C、71—75 D、76—80 E、80以上
3、请问您的文化程度：
A、未上过学 B、小学 C、初中 D、高中（中专） E、本科（大专）以上 4、请问您是不是有深圳户口? A、有 B、没有
五、您目前的婚姻状况是： A、有老伴 B、老伴已过世 C、离异 D、无婚姻经历
六、您此刻的居住情况是：
A、自己单住 B、夫妻同住 C、和子女或成年孙辈一路住 D、和未成年孙辈一路住 E、其他
7、您有几个子女： A、无 B、一个 C、两个 D、三个 E、三个以上 八、您此刻的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】
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A、自己 B、老伴 C、儿女子孙或其他亲属 D、保姆/钟点工 E、邻里帮忙 F、其他 九、您此刻是不是有医疗保险？
A、有，农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险 C、有，其他商业医疗保险 D、没有
10、您当前生活经济来源主如果哪里？【可多选】
A、退休金（养老保险金） B、股分盈利或衡宇租金等 C、子女供养 D、老伴供养
E、低保 F、自己劳动所得 G、政府有关福利补助 H、其他 1二、您感觉自己目前的身体健康状况怎么样？
A、 较差，完全需要他人照顾 B、一般 ，有些事情需要他人照顾
C、较好，一般不需要他人照顾 D、很好，还可以照顾他人 13、您感觉自己此刻天天的精神状态怎么样？
A、天天都很充实，感觉老年生活很幸福 B、虽然衣食无忧，但无事可做，常感孤单无聊
C、人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D、其他 14、您所在社区是不是为老年人提供以下义工服务【可多选】
A、做饭 B、洗衣物 C、打扫卫生 D、护理 E、洗澡 F、陪送看病 G、购物 H、 聊天、谈心、念书（报）I、 其他_____________ J、目前没有
1五、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？ A、满意 B、说不清楚 C、不满意
1六、下列哪些方面使您目前感觉较为困扰？【可多选】
A、经济困难 B、起居生活、饮食卫生无人照料 C、自己/老伴身体不好，多有疾病 D、和子女关系不好 E、娱乐文化活动太少，常感觉孤单无聊 F、家务事情繁重 G、为后代的事情费心 H、住房困难 I、外出不便 J、医疗康体活动不方便 K、其他 L、无
17、您感觉您在平时生活中急需要哪些养老服务项目？【可多选】
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/538fa8cb5d0e7cd184254b35eefdc8d377ee142a.html
2023-01-31
