门诊部医疗保险管理制度

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门诊部医疗保险管理制度



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****** 门诊部 医疗保险管理制度

一、中医门诊部医疗保险管理制度

（一）机构管理

1、成立门诊部医保存理小组，由组长负责（组长由院长担当） ，监察医保工



作的实行。



2、贯彻落实有关医保的政策、规定。



3、监察检查本院医保制度、管理举措的执行状况。



4、实时查处违犯医保制度、举措的人和事，并有有关记录。



5、增强医疗保险的宣传、解说，宣布检举奖赏方法和监察电话，公示诚信



服务承诺书。 正确实时办理参保病人的投诉， 努力化解矛盾， 保证医疗保险各项



工作的正常展开。



（二）医疗管理制度



1．严格执行首诊负责制，不推委病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人



员自己符合，发现就诊者身份与所持《医疗证》 、 IC卡不符时，应拒绝其医保卡



的使用。



2、诊断时严格依据“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收



费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。



3、药品使用需严格掌握适应症。



（三）药房管理制度



1、严格执行国家发改委拟订宣布的药品零售价钱。



2、宣布本门诊所使用的药品价钱及一次性医用资料价钱，接受监察。



3、不得串换药品。



（四）财务管理制度



1、仔细核对参保人员的医保病历、 IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中



心医疗费管理的要求，正确无误地输入电脑。



2、依据有关要求正确执行医疗收费标准。



3、对收费操作上发现的问题，做到实时办理，并有有关办理记录。

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（五）信息管理制度



1、当医保刷卡出现错误时，工作人员应见告持卡人到市医保中心查问。



2、信息管理员做好医保的数据备份，按期检查服务器，保证医保系统的运



行。



3、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运转管理制度》 。

二、医院医保工作制度及管理举措



（一）、医保工作制度



1、仔细贯彻执行长沙市社会和劳动保障局宣布的城镇员工基本医疗保险、



城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理方法。 不停提升基本医疗保险管理服



务水平，努力为广大参保患者供给优良高效的服务。



2、在院长的领导下，仔细恪守与长沙市医疗保险管理中心签署的《医疗定



点机构服务协议书》各项规定，严格依据协议要求展开医疗保险管理工作。



3、严格依据《医疗保险定点机构计算机局域网运转管理制度》规范工作行



为，娴熟掌握操作规程，仔细执行岗位职责。



4、坚持数据备份制度，保证网络安全畅达。



（二）、基本医疗保险管理举措



1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用



药，病历、处方、检查单等书写规范，做到笔迹清楚，记录正确完好，医师署名



规范。



2、做到就诊患者病历、卡与参保人员自己符合，病与症符合，所患疾病与



所使用的药品、诊断项目符合，药品与需要的数目符合，使用的药品数目、诊断



项目与花费符合。



3、在诊治、记账时一定核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记



入医保人员。



4、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准同样的状况下，应选



择疗效好、价钱较低的品种。



5、严格执行医疗质量终结检查制度。



6、保证医保网络系统运转正常，数据安全。

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