国家开放大学报名表

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国家开放大学（中央广播电视大学）报名登记表

（二O一 年 季）



姓 名 证件类型 出生日期

基本 信息

分布情况 户口性质 手机号码 通信地址

报名

专业层次



性 别 证件号码 民 族 婚姻状况 籍 贯 固定电话



政治面貌







在职状况 学费来源 户籍所在地 E-mail 邮 编



是否电大毕业





照片

专业名称

原毕业学校

综合



信息 教学点名称

原学历层次

原学科

最高 学历

原学历所学专业 原学历证明材料 原学历姓名 入学测试成绩

是/否



毕业时间

原学科门类 原学历毕业证书编号 证明材料编号 原学历证件号码

大学语文/高等数学

学生本人郑重确认并承诺：

1.本人已阅读中央广播电视大学开放教育招生简章，理解并认可开放教育为主要面向成人在职从业人员开展的非全日制教育，属成人教育范畴，采取业余学习形式。

2.本人已了解报名专业入学条件要求，本人报名时所持学历属于国民教育系列，本人各项条件均符合报名入学条件要求。

3.本人愿意按要求提交相关材料，接受广播电视大学、教育部组织的入学资格审核，同时了解本




人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门的审核，若未能通过审核将不予在教育部进行学籍注册及学习，不能毕业和进行毕业证书电子注册。

4.本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证件和不予退还已交纳费用等）。

以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。

学生本人（承诺人）签字： 日期： 年 月 日 经办人：

审核人

教学点 审核意见

盖章



年 月 日

省级电大 审核意见

审核人

盖章



年 月 日



填表说明：

一、基本信息

1.姓名：必填项，填写身份证上的姓名，名字中包含生僻字的，应注明字的结构，不能造字； 2.性别：必填项，包含男、女；

3.政治面貌：必填项，包含中共党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民进会员、民建会员、农工党党员 、致公党党员 、九三学社社员 、台盟盟员 、无党派民主人士 、群众 、其他； 4.证件类型：必填项，包含身份证、军官证、护照、港澳台居民证件、其他；

5.证件号码：必填项，根据所选择的证件类型进行填写，填写的号码与证件要完全一致； 6.出生日期：必填项，填写的出生日期要与有效证件上保持一致； 7.民族：必填项，填写的民族要与有效证件保持一致；

8.在职状况：必填项，包含国家机关党群组织企事业单位负责人、专业技术人员、办事人员和有关人员、商业工作人员、服务性工作人员、农林牧渔水利业人员、工人、待业人员、学生； 9.分布情况（必填项）

（1）省会城市或直辖市主城区选择省(市)、地市或直辖市所辖区县选择地(市)、县级城市选择县城 （2）农村选择农村

10.婚姻状况：必填项，选择未婚、已婚 、丧偶、离婚、其他中的一个选项 11.学费来源：必填项，选择自费、部分公费、公费、其他中的一个选项 12.户口性质：必填项，包含城镇户口、农村户口； 13.籍贯：必填项，与户口本保持一致；

14.户籍所在地：必填项，填写身份证上的户籍所在地； 15.手机：必填项；

16.固定电话：必填项，填写区号+电话号码；

17. E-mail：必填项，填写真实有效的电子信箱地址；

18.通信地址：必填项，填写学生本人可接收信件的通信地址； 19.邮编：必填项。 二、报名信息

1.专业层次：必填项，包含：本科、专科、一村一； 2.专业名称：必填项，填写专业全称； 3.教学点名称：填写报名所在教学点全称； 4.是否电大毕业：必填项，包含是、否。

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