药品不良反应新版表格之欧阳科创编

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欧阳科创编 2021.02.05

附表1

创作：欧阳科

时间：2021.02.05

药品不良反应 / 事件报告表

首次报告□ 跟踪报告□编码：

报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□ 生产企业□个人□ 其他□

患者姓名：原患疾病：

性别：男□女□

出生日期：年月日或年龄：

民族：

体重（kg）：

联系方式：

医院名称：病历号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：有□无□不详□ 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□

相关重要信息：吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品怀疑药品并用药品

批准文号

商品名称

通用名称（含剂型）

用法用量

生产厂家

生产批号

（次剂量、途径、日次

数）

用药起止时间

用药原因

不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：

死亡□直接死因：死亡时间：年月日

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□ 对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□

欧阳科创编 2021.02.05

欧阳科创编 2021.02.05

关联性评价

报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：联系电话：

报告人信息

电子邮箱：

报告单位信息生产企业请填写信息来源备注

单位名称：

联系人：

签名：电话：

报告日期：年月日

职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□

医疗机构□ 经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□

欧阳科创编 2021.02.05