基本医疗保险关系转移接续申请表

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基本医疗保险关系转移接续申请表

(此表由申请人或代办人填写)

编号：冀石家庄 第

号





























单位医保编码:

参保人员信息

姓名 公民身份号码





性别

联系电话

年龄

□居民

户籍地址



户籍类型①

□农业 □非农业

原参保地经办机构联系地址 原参保地经办机构名称 现就业地工作单位 现参加的医疗保险类型





邮政编码③

原参保地经办机构行政区划代码②





(盖章) □职工医保 □居民医保 □其他（请说明）

代办人员信息（若本人办理，则不需填写）

姓名 联系地址

与参保人关系



联系电话 邮政编码



申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。

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