学生家庭经济情况调查表【模板】

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学生家庭经济情况调查表



学校： 院系： 专业： 年级： 学号：

基本情况

姓 名 身份证号 码 详细通讯地址 邮政编码 姓名

年龄

与学生 关系







性 别

家庭人口

出生年月





家长手机号码 工作（学习）单位



职年收入业 （元）



健康状况



手机号码

籍 贯



家庭通讯信息

家庭成员情况

特殊

群体特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 类型 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

家庭人均年收入 元。

影响家庭经济 状况有关信息

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。

个人承诺

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”







建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

承诺内容：

学生本人

(或监护人)签字

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