中医门诊病例格式范本

2023-09-19 22:54:13 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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中医门诊病例格式范本

病例格式：

姓名：XXX 性别：女年龄：30岁主诉：XXX 现病史：既往史：个人史：婚育史：家族史：体格检查：中医辨证分型：中医诊断：中医治疗：中药处方：针灸治疗：其他治疗措施：

随访记录：病例内容：

姓名：张三性别：女年龄：30岁

主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。

现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。

既往史：无。

个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。婚育史：已婚，未生育。家族史：无特殊情况。

体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。

中医辨证分型：寒湿困络。中医诊断：手腕关节炎。

中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。