医疗质量与安全管理制度

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科室医疗质量与安全管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医 疗质

量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入 医院的各项工作。

2•医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理 组织，

职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1） 医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、 病

案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管 理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权 限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2） 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管 理

与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质 量管理与改进过程；

（3） 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评 价

和监督职能。

（4） 临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任 组

长并全面负责本科室医疗质量管理工作。

（5） 各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分 析

技能。

3. 院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的






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实际，建立切实可行的质量管理方案。

(1) 医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室 日常

质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。

(2) 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、 计划、

措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重 点部门和重要岗位的管理。

4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和 医疗

安全的核心制度。

(1) 核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级 护理

制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与 管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准 入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分 级审批制度等。

(2) 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全 员质

量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达 标。

6. 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质 量简

报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、及馈 等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、 科室、员工的绩效评价评估。

7•建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理 运行








机制。

8. 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》 和

《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规 范对患者诊疗行为。

9. 建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错 误，

实现医疗质量的持续改进。

10. 建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结 果

性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

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