住院患者病情评估表(新)

2022-04-12 08:30:14 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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住院患者病情评估表

一般情况

姓名：入院诊断：入院方式 1月内再入院

□自愿 □非自愿 □是 □否

□儿童 □青少年 □青年 □中年 □老年 □急性起病 □亚急性起病 □慢性起病

□无诱因 □社会心理因素后起病 □躯体因素后起病 □初次发病 □持续性病程 □发作性病程

□无 □有( ） □阴性 □阳性

□无 □有( ) □感觉障碍 □错觉 □幻觉 □感知综合障碍

□思维形式障碍 □思维逻辑障碍 □妄想 □超价观念 □强迫观念 □无 □有

□无 □遗忘 □记忆错误 □无 □智力低下 □痴呆 □完整 □不全 □缺失

□无 □病理性优势情感 □情感协调性障碍 □情感退化 □无 □增强 □减退 □犹豫不决 □其他 □无 □精神运动性兴奋 □精神运动性抑制 □自伤自杀 □破坏攻击 □其他 □对周围环境的意识障碍 □自我意识障碍 □严重 □一般 □轻度 □无 □好 □一般 □差 □高 □中 □低 □高 □中 □低

□无 □有( ) □无 □有( ) □无 □有( ) □严重 □一般 □轻度

□精神科监护精神科护理( □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 ) 性别：

年龄：

住院号：

科别：

入院时间：年月日与门诊评估是否一致 □是 □否

疾病特点评估

年龄段起病情况起病诱因病程特点躯体疾病家族史过敏药物或食物

感知觉障碍思维障碍注意障碍记忆障碍

等情况进行了沟通。

评估医师签名：患者家属或监护人签名：日期：年月日

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精神症状评估

智能障碍自知力情感障碍意志障碍动作行为障碍意识障碍社会功能障碍预后自杀风险因素评估

攻击风险因素评估物质滥用心理创伤外越病情严重程度等级护理评估

风险评估

今日行精神疾病住院患者病情评估，并与患者家属或监护人就患者目前病情、精神现状、风险

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