医院医疗质量与安全管理制度

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XX协和医院 医疗质量与安全管理制度

（一）

1.

医疗制度

重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查 房

制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分 级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对 制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2. 加强医疗质量关键环节的管理。

3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规。

4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。 （二）

病历书写

重视医疗文书的内在质量与安全。医疗文书是医护人员临床思维 的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模 式的改变，对医疗文书的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的 内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.

《病历书写规范》的再学习和再领会。

2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹清楚工整； 3. 体检的全面性和准确性；

4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；


5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特 殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记 录等）；

6. 正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实 际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗 操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床 医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清 利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知 情同意记录的规范性（包括住院病人 72小时内知情同意谈话记录， 特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊〉药品和 器械知情同意谈话记录等）；

7. 治疗的合理性（抗菌药物的使用、更改、停用有无记录和药物 的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉 的合格率等）；

8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理

1. 医院感染突发事件应急处理能力； 2. 医院感染散发病历报告落实情况； 3. 清洁、消毒、灭菌执行情况； 4. 手卫生与自身防护落实； 5 .抗菌药物合理使用；

6.—次性无菌物品是否按规范使用；

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