游乐设施注册表

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特种设备使用登记表

登记类别：



设备种类 设备品种

设备 基本 情况

设计使用年限 制造单位名称 监督检验机构名称 使用单位名称 使用单位地址 设备代码



设备类别 产品名称 型号（规格） 设计单位名称 施工单位名称



型式试验机构名称

使用单位统一社会信用代码

设备 使用 情况

投入使用日期 安全管理员 产权单位名称



邮政编码 设备使用地点 单位固定电话 移动电话



单位内编号

产权单位统一社会信用代码

检验机构名称

设备 检验 情况

检验日期 下次检验日期



联系电话

检验类别 检验报告编号 检验结论



在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》 及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表

使用单位填表人员： 使用单位安全管理人员：

日期： 日期：

（使用单位公章）

年 月 日

说明：

登记机关登记人员： 使用登记证编号：

日期：

（登记机关专用章）

年 月 日

注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。






大型游乐设施产品数据表

使用证编号：

产品名称 产品标准 设备代码 设备级别

运行速度 运行高度 每车承载人数 或每列承载人数 或每舱承载人数

轨道高度 单侧摆角 设计最大加速度



km/h (m/s) m

设备品种 产品编号 设计使用年限 设备使用方式

转速 回转直径（静止）

车辆数 或列车数 或座舱数 高差 最大坡度

rpm m

主要 参数

人 人

m ° G

m °

主要 结构 和



运动 形式 描述

乘客束缚装置

名称



型号

规格 数量 制造单位

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