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附件9 高等学校学生及家庭情况调查表填写说明
学生本人基本情况
姓 名 身份证 号码 家庭人 口数 孤 残
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名
年龄
与学生 关系
单 亲 性 别
政治面貌 毕业 学校
出生年月
入学前 户口 个人 特长 烈士子女
联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
民 族 □城镇 □农村
□是□否
□是□否
家庭通讯信息
员家情庭况成
影响 家
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情
庭 经济
况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情
状况 有
况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。
关 信息
签章
民政部门信息
学生基本情况部分填写说明：
家庭人口数: 此处数字等于家庭成员情况人数(不包含本人)+1(学生本人)=家庭人口数； 孤 残：选择是否为孤儿或者本人有残疾情况； 单 亲：选择是否为单亲家庭；
烈士 子女：选择是否为政府部门认定的烈士子女；
家庭 成员：包括奶奶、爷爷、父母及未婚兄弟姐妹等家庭成员（已婚兄弟姐妹成立个人家庭者不考虑在内）
家庭成员工作情况
农村户口在外务工若为临时职业或在家务农者 父母从事各类个体经营行业（包括城镇） 父母等长期在外企或私人企业务工（包括城镇）
工作单位
XX省XX市XX县XX镇（乡）XX村
XX省XX市XX县XX镇（乡）XX村（或小区） XX省XX市XX公司（或XX厂）
职业 务农 个体经营 企业职工
影响家庭经济状况有关信息： 家庭人员人均年收入（为所有家庭成员收入之和除以家庭成员数）和学生本学年
已获资助情况为必填内容；其它信息依据学生根据个人实际情况填写。
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门（签章）：（要求两级单位盖章）
①家庭为农村户口： 村委会盖章和家庭所在地乡镇民政部门盖章。（两盖章位置错开，不覆盖） ②家庭为城镇户口： 居委会盖章和家庭所在地街道办事处民政部门盖章。（两盖章位置错开，不覆盖） 民政部门信息： 家庭所在地乡镇民政部门或家庭所在地街道办事处详细通讯地址 邮编和联系电话必须如实填写
学生本人
学生 家长 或监 护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字： 单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
（区号）－
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
本文来源：https://www.wddqxz.cn/15973e6d53e79b89680203d8ce2f0066f4336484.html
2023-01-12
