管道(设备)冲(吹)洗记录

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管道（设备）冲（吹）洗记录

SN—018

工程名称 分项工程名称 环境温度



℃

试验介质

加药种类 及数量

施工单位









监理（建设）单位

试验日期 留置时间



冲（吹）洗 冲（吹）洗 水质情况（附关 压 力

时 间

部门检验报告）

系统（设备） 规格及

名称

数 量

结论

施 工 单 位



试验人：



专业质量检查员：



（公章）





监理（建设）单位

项目专业技术（质量）负责人： 监理工程师：

（建设单位项目专业技术负 责人）

（公章）

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