健康档案个人基本信息表

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个人基本信息表

姓名：

性

别

0未知的性别1男2女9未说明的性别 □



编号

出生 日期

□□□□□□□□

身份证号







工作单位

联系人

本人电话







联系人姓名



电话

1户籍2非户籍

□

民族

1汉族

2少数民族

□ □□ □

常住类型 血

型

1 A型 2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性： 1否 2是 3不详

文化程度





1文盲及半文盲 2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

2专业技术人员 3办事人员和有关人

6生产、运输设备操作

□ □

职



业



员4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 人员及有关人员 7军人8不便分类的其他从业人员

婚姻状况 医疗费用 支付方式

1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险



3新型农村合作医疗 4贫困救助

□ □ □

□□ □ □ 6恶性肿瘤

12其它

5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他

药物过敏史 1无





1无2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病



既



7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其它法定传染病 疾















往



病 史





□确诊时间 □确诊时间

年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间

年 年

月/ □ 确诊时间 月/ □ 确诊时间

年 月 年 月












手

1无2有：名称1 术 外

1无2有：名称1 伤 输

1无2有：名称1 血

父

亲

□□□□□厂





时间 /名称2 时间 □

时间 /名称2 时间 □

时间 /名称2 时间 □

母



亲



□□□□□口 □□□□□口



兄弟姐妹

豕族史

□□□□□厂



子



女

1无2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无

2有：疾病名称

□ □

1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾

残疾情况

6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾



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