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关于吸烟危害的调查问卷
本调查问卷系关于吸烟危害的调查问卷,不记姓名,不作任何记录,不包括调查以外的其它功能。请放心填写,谢谢!
()1性别:(1)男 (2)女
2 您的身体状况(不必全部填完)
(1)---------- (2)--------- (3)----------- (4)----------
()3 您的年龄
(1)20-30 (2)30-40 (3)>40
()4您是否抽烟
(1)是 (2)否
()5您通常吸烟的地点是
(1)家 (2)学校 (3)办公室
()6您的直系亲属中吸烟的有几个
(1) 没有 (2)一人 (3)一到三人
()7您家人对您吸烟的态度
(1) 反对 (2)不反对 (3)无所谓
()8您第一次抽烟的感受
(1)忘了 (2)难过 (3)兴奋
()9您一般每天抽多少烟
(1)1到5根 (2)5到9根 (3)10根以上
()10您抽烟后的感觉
(1) 难受 (2)没感觉 (3)很舒服
()11您觉得抽烟后的身体状况
(1) 不好 (2)没差别 (3)很健康
()12您是否想过戒烟
(1) 没有 (2)有
()13如果您身边有刚抽烟的人您会不会建议他戒烟
(1) 一般不会 (2)一定会
()14吸烟后您的睡眠状况
(1) 一般 (2)变差 (3)很好
()15吸烟后您的人际关系如何
(1) 一般 (2)变差 (3)很好
()16吸烟后您把烟头一般放哪
(1) 厕所 (2)垃圾桶 (3)乱扔
再次感谢您对本次调查的支持
调查日期:2012年8月
本文来源:https://www.wddqxz.cn/0b465e9969dc5022aaea00e0.html