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**大学天华学院学生医疗费用报销申请单（编号________）
填表日期______年_____月____日
姓 名___________________ 性别__________ 出生年月___________________________
专业班级_____________________________________ 学号_____________________（务必正确）
就诊日期______年_____月____日 就诊类别（请打勾）：□门诊 □急诊
就诊机构_______________________________________________________________________ 就诊科室_______________________________________________________________________ 病情描述_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
申请报销金额总计：___________元
提供材料（请打勾）：
□ 转诊单
□ 病历卡(可交复印件)
□ 诊疗费用凭证________张，总计金额_________元。
□ 其他（请注明）____________________________________________________________
报销费用会打入本人上海银行学杂费专用卡中，请正确填写本人信息，并确认银行卡本人持有。卡号变动请告知财务处老师。已知晓上述内容，请签字确认。
申请人（签字）： 联系电话：
此联由申请人填写，附相关证明材料，每月月初前5个工作日12：00—13：00交大学生事务中心（月华楼169房间）。电话：39966210
**大学天华学院学生医疗费用报销审核凭证（编号________）
________________________专业班级________________同学（学号________________）编号
为_____________的医疗费用报销申请，经审核，核准报销金额为______________元（大写____________________________________）。
凭证材料中____________________________________________________________项目， ____________________________________________________________________, 因不符合大学生医疗保障制度的有关规定，不予报销。
学生处经办： 批准： 财务处审核： 日期： 日期： 日期：
**大学天华学院
大学生医疗保障管理办公室
年 月 日
（此联由校方填写，学生凭此联到财务处戚春兰老师处办理报销手续后，此单由财务处留存。地点：明华楼215房间。电话：39966288）
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2023-01-08
