北京市残疾人辅助器具申请审批表

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附件：

北京市残疾人辅助器具申请审批表

编号：

姓名 残疾类别 家庭地址 家庭情况 申请辅助器具名称 街道（乡镇）



残联意见



签字： 盖章： 日期





性别

年龄





民族



身份证号

残疾证号 联系电话

享受最低生活保障或城市重残人生活困难补助□ 享受残联重残无业人员生活补助□ 低收入家庭□ 失业登记 □



申请人签字：

区（县）残疾 人辅助器具 服务中心评 估建议

签字： 盖章： 日期



配发辅助器具名称及型号： 价格：

区（县）残联 方式：免费配发□

购买补贴 □ 补贴金额 元 审批意见

签字： 盖章： 日期 领取人签字

备注



签字： 日期：





注：1.“街道(乡镇)残联意见”栏中需填写残疾人的属于何种贫困人群。

2.残疾人申请辅助器具需与其残疾类别符合，属于多重残疾等情况，需申请其他类别辅助器具的，需在“评估建议中”注明。

3.残疾人配发辅助器具后，在“领取人签字”栏内签字确认，厂家将表收回，作为结算凭证，区(县)残联与厂家结算经费后，将此表留存归档。

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