个人工伤申请书

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个人工伤申请书



个人工伤申请书1

申 请 人：李 男 汉族 生于19__年X月__日系X有限公司职工 现住X125号 身份证号： 电话：

被申请人：X有限公司 住所地:工业集中区。 法定代表人： 系该公司总经理 联系电话： 请求事项：

请求依法认定申请人在X月__日受伤为工伤。 事实与理由：

__月__日，申请人到被申请人处上班。__月__日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往X医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用X元整。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 申请人： X年__月__日

个人工伤申请书2

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 被申请人：××公司，×××××××。


法定代表人：××× 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致

××县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：×× ××××年××月×× 日

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