基线调查表

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基线调查表（效果评估）





性别： □ 男 □ 女 年龄：＿＿ 身高： ＿＿米 体重：＿＿公斤

文化水平：□ 初中以下 □ 高中/中专 □ 大专及以上 在本单位工作年限：＿＿年

工作岗位： □ 行政人员 □ 一线工作人员 □ 后勤 □ 保安 健康状况： □ 非常好 □ 很好 □ 好 □ 差

请根据自己的判断在合适的选项处“√”

1、过去一个月，您是否在工作单位的以下地点看到有人吸烟、有烟头、有烟具或者闻到烟味？

办公室 1）是 2）否 会议室 1）是 2）否 走廊 1）是 2）否 楼梯 1）是 2）否 车间 1）是 2）否 洗手间 1）是 2）否 大厅 1）是 2）否 食堂 1）是 2）否 厂区通道 1）是 2）否

其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、通常情况下，您每周在工作单位内接触二手烟的天数是？

1）每天接触

2）平均每周3-4天 3）平均每周1-2天 4）没有

3、如果您见到有人在工作单位大楼内吸烟，您会怎么做？

1）上前劝阻

2）认为不对，但不会劝阻 3）无所谓

4、过去一个月，您是否在工作单位内看到过禁烟标识或相关宜传？

1）是 2）否


3）没注意

5、您是否了解吸烟及被动吸烟可导致的危害？

低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小 1）是 2）否 9）不知道 吸烟成瘾是一种慢性疾病 1）是 2）否 9）不知道 吸烟可导致男性性功能障碍 1）是 2）否 9）不知道 吸烟可导致中风 1）是 2）否 9）不知道 被动吸烟可导致冠心病 1）是 2）否 9）不知道 被动吸烟可导致肺癌 1）是 2）否 9）不知道 被动吸烟可导致儿童哮喘或呼吸道疾病 1）是 2）否 9）不知道 被动吸烟可导致新生儿猝死综合症 1）是 2）否 9）不知道 被动吸烟可导致胎儿早产和低出生体重 1）是 2）否 9）不知道

6、您是否支持工作单位全面禁烟/创建无烟单位？

1）支持 2）不支持 3）无所谓

吸烟者继续回答下面的问题，不吸烟者到此结束。感谢您的合作！

7、您吸烟多久了？ ＿＿年



8、您现在每天吸烟吗

1)每天都吸，平均每天吸＿＿支 2)不是每天都吸，平均每周吸＿＿支

9、在禁止吸烟区域（商场非吸烟区、公交车或电梯），您会吸烟吗？

1）会 2）不会

10、近一个月，您在本单位非吸烟区吸过烟吗？

1）是 2）否

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